Instituut voor Neuropathische Pijn

Home > Algemeen > Pijn: veel inspraak van bijna iedereen

Pijn: veel inspraak van bijna iedereen

Pijn. Waar ontstaat die eigenlijk? In de hersenen? In de gewrichten? In de huid? In het ruggenmerg? Het hangt ervan af hoe je het wilt zien. Maar een ding is duidelijk, pijnsignalen moeten van het lijf naar de hersenen vervoerd worden, en dat gaat via het ruggenmerg. We kunnen ons eigen ruggenmerg zien als een serie verschillende zenuwcellen die alle in hun eigen achtertuin dat doen waar ze goed in zijn. 

Verschillende soorten van die zenuwcellen grenzen aan elkaar en beinvloeden elkaar en elkaars functioneren ook. De boze buurman maakt het erger, en de koffie bij de buurvrouw maakt het weer minder… Zo kunnen we stellen dat pijnwaarneming afhankelijk is van heel veel verschillende acties in al die verschillende achtertuinen. Er is veel inspraak, en bijna elke zenuwcel die een bepaald neurotransmitter maakt, speelt wel een rol.

De werking van een zenuwcel 

Die pijnsignalen die door het ruggenmerg gaan worden dus beinvloed door al die achtertuintjes, waar de spoorlijn die door het ruggenmerg loopt aan grenst. Het is de kunst van de dokter, om bij ernstige pijn vrienden te worden met de koffie-buurvrouw, en de boze buurman op zijn gemak te stellen. Dat doe je niet met een dezelfde methode. Je houdt rekening met die verschillen en probeert door middel van inzicht in al die factoren de beste medicijnen en behandeling uit te kiezen.

Als we het even alleen over medicijnen bij neuropathische pijn hebben dan is dit de basis van zogenaamde rationele farmacotherapie. Door de kennis van al die tuintjes is het de laatste jaren steeds duidelijker geworden wat zinvolle pijnstiliing kan zijn.

De artsen van ons expertisecentrum zijn enkele jaren lang meegeweest met een serie anesthesiologen op nascholing neuropathische pijn. Daarbij hebben we uitgebreid van gedachten kunnen wisselen met een van de beste kenners van al die achtertuintjes, Professor Tony Dickenson. De zinvolle pijnstilling op basis van rationele farmacotherapie die wij in Soest onderschrijven steunt dan ook vooral op het onderzoek gedaan door Tony. 

Elk tuintje via de tuinman tot een park samensmeden! 

Om uiteindelijk de pijngewaarwording zo zinvol mogelijk te kunnen behandelen, is het van belang te begrijpen dat er een heel aantal stations zijn die bij het ontstaan van pijn en de pijngewaarwording een rol spelen. Tony onderscheidt de volgende stations:  

  • De perifere pijnreceptor
  • De overdracht van de pijnprikkel in de achterzijde van het ruggenmerg
  • De centrale verwerking van de pijn, zogenaamde sensitizatie

Op elk van deze niveau’s zijn er mogelijkheden om de pijn te moduleren, zoals dat met een mooi woord heet. Om een tuinman in dienst te nemen, die van al die verschillende achtertuintjes in dat gebied een mooi park maakt. Dan wordt de pijn via een aantal tuin-architektonische ingrepen zo zinvol mogelijk behandeld.

Diverse neurotransmitters

Dickenson geeft aan dat er een aantal neurotransmitters zijn die duidelijk effect hebben op de pijn: opiaat receptoren, alpha-2 adrenoceptoren, enkele serotonine receptoren, de adenosine A receptor, en de cannabinoiden.   

Voorts dat er een aantal van de hersenen afdalende zenuwbanen bestaan, die remmend werken op de pijngeleiding, en die gebruik maken van een aantal transmitters: noradrenaline, serotonine, glutamate, NMDA, en gamma-aminoboterzuur.

Omdat er zoveel verschillende tuintjes een rol spelen, zegt Dickenson dat het zinvol is om daar ook in de behandeling rekening mee te houden. Dat betekent een duidelijke aanpassing van wat we als artsen al jaren doen. In plaats van stap voor stap steeds hoger doseren tot de hoogste acceptabele dosis en dat dan een nieuw middel toevoegen niet handig is. En het gokken op een geisoleerd middel is ook biet. Hij zegt, bv in verband met het gebruik van opiaten:

Understand the use of adjuncts to enhance opioid analgesia based on the principle that drugs can either increase inhibitions or decrease excitations; thus, combinations of appropriate agents are logical when single agents are insufficient.

Complexe netwerken: naar Dickenson (2008) 

Op het niveau van de neurotransmitters heeft Tony Dickenson de complexe samenhang goed afgebeeld in het volgende diagram:

neuropatische_pijn.jpg

A diagram to summarise the changes that occur in the peripheral and central neuronal pathways following a peripheral nerve injury (nerve transection shown), resulting in chronic neuropathy. The sodium (NaCh) and calcium (VDCC) channels alter in expression (to be more responsive) and number (increase particularly around the area of damage). Aberrant transmission in the damaged nerve leads to spontaneous discharge and epiphatic cross-talk between damaged and undamaged neurones. This results in an increase in the receptive field size, spontaneous and lower threshold discharge of neurones, and can lead to the aberrant excitation of the sympathetic nervous system. Within the dorsal horn, glutamate (Glu) and substance P (SP) are released in increased and irregular amounts. Increased excitatory amino acid release results in an overall excitation of the inter-neurones and increased transmission to the brain. This is further enhanced by the overall reduction in inhibition, both by the loss of GABAergic neurones, the relative inactivation of μ opioid receptors and facilitation of descending serotonin – 5HT3 excitation pathways.  [1] [2]

Dit alles leidt tot het volgende inzicht. En vormt bij ons de basis voor een zinvolle behandeling van neuropathische pijn. Combinaties van verschillende medicijnen tegen de pijn, waarbij van elk middel dan een relatief lage dosis gegeven wordt, is gezien de moderne inzichten in de neurofysiologie van de pijn vaak zinvoller voor de patient. Het is dit spoor dat we in ons instituut als leidraad nemen.

In de onderstaande tabel enkele voorbeelden van de verschillende soorten medicijnen die bij verschillende vormen van neuropatische pijnen zinvol ingezet kunnen worden  

Tabel1 volgens Dickenson: Some drugs demonstrating efficacy in
three neuropathic pain conditions

Diabetic polyneuropathy—amitriptyline, dextromethorphan,

gabapentine, oxycodone , tramadole 

Post herpetic neuralgia—amitriptyline, gabapentin, oxycodone, pregabalin 

Central post stroke pain—amitriptyline, lamotrigine 

Bron

T. Dickenson. Chapter 2: Pharmacology of Pain Transmission and Modulation in: Core Curriculum for Professional Education in Pain, edited by J. Edmond Charlton, IASP Press

Versie oktober 2009; Auteurs: Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink en Drs David J. Kopsky, artsen  

Referentie

[1] Harvey VL, Dickenson AH. | Mechanisms of pain in nonmalignant disease. | Curr Opin Support Palliat Care. | 2008 Jun;2(2):133-9.

[2] Urch CE, Dickenson AH. | Neuropathic pain in cancer. | Eur J Cancer. | 2008 May;44(8):1091-6.

Gerelateerde artikelen