Onderzochte combinaties van rationele polyfarmacie

Polyfarmacie bij neuropathische pijn is maar in enkele studies goed onderzocht. Vaak is maar 1 medicijn vergeleken met placebo of met ander medicijn. Combinatie van medicatie blijkt uit die paar studies beter te werken, dan de afzonderlijke stoffen.

Studie naar polyfarmacie

1499685-Karen-Struthers-Dreamstime-INP rationele polyfarmacieOp andere gebieden is polyfarmacie al gebruikelijk, zoals bij hoge bloeddruk[1] astma[2] en kanker.[3] Bij neuropathie is een combinatietherapie ook voor de hand liggend. Aangezien monotherapie bij ongeveer 50% van de neuropathie patiënten enig effect heeft.[4][5]

Het opzetten van een studie waarin een combinatietherapie wordt getest is niet eenvoudig. Toch hebben enkele onderzoekers die studies uitgevoerd.

Gabapentine met Nortriptyline

In de Lancet is in 2009 een studie gepubliceerd naar de effecten van de combinatie Gabapentine en noradrenaline. Vergeleken met de 2 stoffen apart bij een groep neuropathie patiënten met diabetes neuropathie, en neuropathie na een herpesinfectie.[6]

In een dubbelblinde tripple cross-overstudie van 18 weken, werden de patiënten verdeeld over drie groepen:

  1. nortriptyline,
  2. Gabapentine
  3. en de combinatie.

De eerste 3,5 week werd de dosering opgevoerd. Waarna een week lang de maximale verdraagbare dosering werd gegeven. Daarna werd de dosering in een halve week weer verlaagd naar 0, waarna de patiënten 1 week niets kregen (wash-out periode). Daarna werden de patiënten weer ingedeeld in een andere groep. Deze studie bestond dus uit in totaal 3 fases.

Gabapentine bestond uit 400 mg per pil, nortriptyline uit 10 mg. De maximale dosering werd gestreefd en was van Gabapentine 3600 mg en van nortriptyline 100 mg. In de combinatietherapie werden de beide stoffen tegelijkertijd per stap verhoogd.

Pijnschalen

De schalen waarop gemeten werd, waren gekozen aan de hand van standaardaanbevelingen.[7][8][9] De primaire uitkomst was de pijn intensiteit (van 0–10 op een numerieke rating schaal, de NRS) 3 maal per dag gemeten in de week van de maximum dosering.

De secundaire eindpunten waren de

  • maximum verdraagbare dosering,
  • serumconcentratie van de medicijnen,
  • brief pain inventory[10]
  • patient-gerapporteerde nachtelijke pijn (van 0–10),
  • short-form McGill pain questionnaire (SF-MPQ),[11]
  • short-form 36-item general health survey (SF-36)[12]
  • Beck depression inventory [13][14]
  • bijwerkingen en globale pijnverlichting (van verslechterd, geen verlichting, een beetje verlichting, redelijke verlichting, veel verlichting, complete verlichting).
    (Zie hier een overzicht van alle vragenlijsten en pijnschalen.)

Polyfarmacie, combinatietherapie effectiever

Uit de studie bleek dat de polyfarmacie, ofwel de combinatietherapie effectiever was dan de aparte stoffen. We laten de auteurs aan het woord:

  • ‘At maximum tolerated dose, pain was 3·2 (2·5 to 3·8) for Gabapentin, 2·9 (2·4 to 3·4) for nortriptyline, and 2·3 (1·8 to 2·8) for combination treatment. Pain with combination treatment was significantly lower than with Gabapentin (–0·9, 95% CI –1·4 to –0·3, p=0·001) or nortriptyline alone (–0·6, 95% CI –1·1 to –0·1, p=0·02).’

Ook waren de doseringen bij de combinatie therapie gemiddeld lager dan de stoffen apart.

  • ‘Tolerated dose of Gabapentin was 2433 mg as monotherapy versus 2180 mg in combination (p=0·0009). For nortriptyline, maximum tolerated dose was 61·6 mg as monotherapy versus 50·1 mg in combination (p=0·0006).’

Het percentage patiënten die minimaal een redelijke verlichting van de pijn scoorden tijdens de maximale verdraagbare dosering: Gabapentine 65% (30/46), nortriptyline 76% (38/50) en de combinatie 84% (42/50).

Gabapentine en morfine

In een eerdere studie met ongeveer hetzelfde studiedesign, werd de combinatie Gabapentine en morfine onderzocht bij neuropathie patiënten als gevolg van diabetes en herpetische neuropathie.[15]

In een dubbelblinde 4 periode cross-over design, waarbij ook een actieve placebo, lorazepam, werd gebruikt, werden 57 patiënten met neuropathie geïncludeerd. Uiteindelijk hebben 41 patiënten de gehele studie gevolgd.

Het bleek dat deze combinatie superieur in pijnstilling was dan de afzonderlijke medicamenten:

  • At a maximal tolerated dose of the study drug was as follows: 5.72 at baseline, 4.49 with placebo, 4.15 with Gabapentin, 3.70 with morphine, and 3.06 with the Gabapentin-morphine combination (P<0.05 for the combination vs. placebo, Gabapentin, and morphine).

Constipatie, sedatie en droge mond waren de meest voorkomende bijwerkingen.

Gabapentine met oxycodon

Andere onderzoekers vergeleken het effect van Gabapentine met placebo en Gabapentine met oxycodon, een opioïde agonist, met een vergelijkbare werking als morfine.[16]

Een groep van 338 diabetische patiënten met neuropathie werd eerst de maximale dosering gegeven van Gabapentine. Hierna werden de patiënten in 2 groepen verdeeld gedurende 12 weken: een placebogroep en een groep met langzame afgifte oxycodon. De actieve groep kreeg per dag 2 tabletten van 5 mg.

Het extra toevoegen van oxycodon resulteerde in een pijnvermindering van 33% in vergelijking met placebo.

Cave

Natuurlijk moet in de gaten gehouden worden, wanneer een medicijn voorgeschreven kan worden en wanneer niet, zeker bij polyfarmacie. In dit overzichtsartikel staat per middel overzichtelijk vermeld wat de bijwerkingen zijn.[17] De eerste keus is Gabapentine, of Pregabaline, of Amitriptyline.[18]

 Auteur: D.J. Kopsky, arts, versie oktober 2009
‘Onderzochte combinaties van rationele polyfarmacie’

Bekijk hier onze video’s.

Combi aanpak met iontoforese

Wat is aangezichtspijn?
DVN protocol van de UvM
Markt neuropathische pijnstillers groeit


Referentielijst

[1] Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, Rabkin SW, McAlister FA, Bell CM, Touyz RM, Padwal R, Leiter LA, Mahon JL, Hill MD, Larochelle P, Feldman RD, Schiffrin EL, Campbell NR, Arnold MO, Moe G, Campbell TS, Milot A, Stone JA, Jones C, Ogilvie RI, Hamet P, Fodor G, Carruthers G, Burns KD, Ruzicka M, dechamplain J, Pylypchuk G, Petrella R, Boulanger JM, Trudeau L, Hegele RA, Woo V, McFarlane P, Vallée M, Howlett J, Katzmarzyk P, Tobe S, Lewanczuk RZ; Canadian Hypertension Education Program. | The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 - therapy. | Can J Cardiol. | 2008 Jun;24(6):465-75.

[2] Juniper EF, Jenkins C, Price MJ, James MH. | Impact of inhaled salmeterol/fluticasone propionate combination product versus budesonide on the health-related quality of life of patients with asthma. | Am J Respir Med. | 2002;1(6):435-40.

[3] Lilenbaum RC, Langenberg P, Dickersin K. | Single agent versus combination chemotherapy in patients with advanced nonsmall cell lung carcinoma: a meta-analysis of response, toxicity, and survival. | Cancer. | 1998 Jan 1;82(1):116-26.

[4] Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. | Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. | Pain. | 2007 Dec 5;132(3):237-51. Epub 2007 Oct 24.

[5] Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. | Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. | Pain. | 2005 Dec 5;118(3):289-305. Epub 2005 Oct 6.

[6] Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL. | Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. | Lancet. | 2009 Oct 10;374(9697):1252-61. Epub 2009 Sep 30.

[7] Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, Kerns RD, Stucki G, Allen RR, Bellamy N, Carr DB, Chandler J, Cowan P, Dionne R, Galer BS, Hertz S, Jadad AR, Kramer LD, Manning DC, Martin S, McCormick CG, McDermott MP, McGrath P, Quessy S, Rappaport BA, Robbins W, Robinson JP, Rothman M, Royal MA, Simon L, Stauffer JW, Stein W, Tollett J, Wernicke J, Witter J; IMMPACT. | Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. | Pain. | 2005 Jan;113(1-2):9-19.

[8] Turk DC, Dworkin RH. | What should be the core outcomes in chronic pain clinical trials? | Arthritis Res Ther. | 2004;6(4):151-4. Epub 2004 Jun 4.

[9] Turk DC, Dworkin RH, McDermott MP, Bellamy N, Burke LB, Chandler JM, Cleeland CS, Cowan P, Dimitrova R, Farrar JT, Hertz S, Heyse JF, Iyengar S, Jadad AR, Jay GW, Jermano JA, Katz NP, Manning DC, Martin S, Max MB, McGrath P, McQuay HJ, Quessy S, Rappaport BA, Revicki DA, Rothman M, Stauffer JW, Svensson O, White RE, Witter J. | Analyzing multiple endpoints in clinical trials of pain treatments: IMMPACT recommendations. Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials. | Pain. | 2008 Oct 31;139(3):485-93. Epub 2008 Aug 15.

[10] Cleeland CS, Ryan KM. | Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. | Ann Acad Med Singapore. | 1994 Mar;23(2):129-38.

[11] Melzack R. | The short-form McGill Pain Questionnaire. | Pain. | 1987 Aug;30(2):191-7.

[12] McHorney CA, Ware JE Jr. | Construction and validation of an alternate form general mental health scale for the Medical Outcomes Study Short-Form 36-Item Health Survey. | Med Care. | 1995 Jan;33(1):15-28.

[13] Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. | Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. | Pain. | 2001 Nov;94(2):149-58.

[14] Beck AT, Guth D, Steer RA, Ball R. | Screening for major depression disorders in medical inpatients with the Beck Depression Inventory for Primary Care. | Behav Res Ther. | 1997 Aug;35(8):785-91.

[15] Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. | Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. | N Engl J Med. | 2005 Mar 31;352(13):1324-34.

[16] Hanna M, O'Brien C, Wilson MC. | Prolonged-release oxycodone enhances the effects of existing gabapentin therapy in painful diabetic neuropathy patients. | Eur J Pain. | 2008 Aug;12(6):804-13. Epub 2008 Feb 8.

[17] Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argoff CR, Bennett GJ, Bushnell MC, Farrar JT, Galer BS, Haythornthwaite JA, Hewitt DJ, Loeser JD, Max MB, Saltarelli M, Schmader KE, Stein C, Thompson D, Turk DC, Wallace MS, Watkins LR, Weinstein SM. | Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. | Arch Neurol. | 2003 Nov;60(11):1524-34.

[18] Baastrup C, Finnerup NB. | Pharmacological management of neuropathic pain following spinal cord injury. | CNS Drugs. | 2008;22(6):455-75.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*