Instituut voor Neuropathische Pijn

Home > Algemeen > Wetenschap > Het EMG: het elektromyogram

Het EMG: het elektromyogram

spier_functie_meten_.jpgEMG staat voor elektromyogram. Letterlijk betekent dat ongeveer het beschrijven (gram) hoe de spier werkt (myo) door middel van elektriciteit (elektro). Het EMG is een onderdeel van het onderzoek dat de neuroloog kan doen bij patienten die lijden aan symptomen van een neuropathie. Een EMG is dus een spieronderzoek. Tevens is het mogelijk om ook de zenuwgeleiding met dit onderzoek in kaart brengen. Beide vormen van onderzoek behoren tot het klinisch neurofysiologisch onderzoek.

Meten van spierfunctie

Het meten van de spierfunctie werd al in het begin van de negentiende eeuw ontwikkeld via het meten van de functies van spieren bij dieren.  Hierboven een voorbeeld van een van die eerste myografen. Tegenwoordig gaat het wel wat anders….

Waarom een EMG en zenuwgeleidingsonderzoek?

Waarom een EMG en een onderzoek naar de zenuwgeleiding?  Het doel van een EMG is om inzicht te krijgen in het functioneren van de zenuwen en spieren. Het onderzoek wordt vooral ingezet bij patiënten die spier- of zenuwklachten hebben.

Het onderzoek wordt verricht door een neuroloog en/of een laborant en duurt ongeveer 15 tot 45 minuten, afhankelijk van het aantal zenuwen en/of spieren dat onderzocht moet worden.

EMG: de spieren in kaart brengen

Om de spieren te onderzoeken, worden heel dunne elektroden gebruikt, die op acupunctuurnaalden lijken. Daarmee wordt dan in de spier geprikt. Dit kan wat pijnlijk zijn. Bij dit onderzoek wordt de elektrische activiteit van de spier ook in geluid omgezet, zodat je wat knetteren en vreemde geluiden hoort, en tevens als op beeld weergegeven.

Zenuwgeleidingssnelheid: de zenuwfunctie in kaart brengen

Om de zenuwgeleiding te meten, worden er kleine metalen electroden aangebracht tussen de huid en het EMG-apparaat. Dan worden de zenuwen geprikkeld door op enkele plaatsen aan de zenuw elektrische schokjes gegeven. Dit kan een vervelend gevoel zijn. Zo wordt de geleidingssnelheid duidelijk.

Hoofdzaken EMG en Geleidingsonderzoek

De term EMG wordt wel gebruikt voor de beschrijving van twee verschillende onderzoekingen, de eerste ervan is het onderzoek naar de snelheid waarmee een zenuwimpuls in de zenuw geleidt wordt, het zogenaamde zenuwgeleidingsonderzoek. Het tweede is het eigenlijke EMG, en dat is een onderzoek met een naaldelectrode naar de functionele eigenschappen van de spieren.

Beide onderzoeken kunnen eigenlijk beter samen aangeduidt worden als electrodiagnostische studies.

 

Bij studies naar de geleidingseigenschappen van de zenuwen kunnen de resultaten helpen bij de interpretatie wat er eigenlijk aan de hand is.

Zo kan je in een geleidingsonderzoek aflezen aan de resultaten of er een afname is van het aantal zenuwvezels, dan is namelijk de hoogte van de zogenaamde amplitude minder. En je kan aflezen of de zenuwvezels zelf aangedaan zijn, of de isolatie rondom de zenuwvezels.

In het eerste geval spreken we van een axonale geleidingsstoornis, en CIAP is daarvan een voorbeeld. In het tweede geval is de myelineschede, de isolatie om de zenuw aangedaan, en dan spreken we van een demyeliniserende polyneuropathie.

Wanneer EMG?

In de richtlijnen van de neurologen (2005) staat over de toepassing van het EMG het volgende:

Bij patiënten met diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie, chronisch alcoholisme of cytostaticagebruik is het EMG niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose polyneuropathie indien het klinisch beeld en het beloop passen bij de onderliggende aandoening; bij alle andere patiënten moet wel een standaard-EMG worden verricht.

Zinvolheid van het onderzoek

Het is zinvol om bij neuropathie te kijken naar op welke wijze de zenuwen problemen hebben met de geleiding van zenuwimpulsen, en hoe de spieren reageren op zenuwimpulsen. Zo kan de neuroloog een beeld krijgen van wat er werkelijk aan de hand is. Aan de hand van bijvoorbeeld de snelheid van de geleiding kan je aflezen of je te maken hebt met een neuropathie door een ontsteking of door een beschadiging van de vezel zelf. Bovendien kan je in de loop van de tijd een indruk krijgen over hoe de aandoening in de tijd zich gedraagt, is er snelle progressie of valt het heel erg mee.

Verder lezen: beperkingen van het meten

Het lijkt allemaal heel precies, maar dit meten is minder indrukwekkend precies dan dat je op het eerste gezicht denkt als je de indrukwekkende apparaten en de techniek ziet. Hier citeren we het citaat van Wintzen en Van Dijk, dat wel voor de specialist is geschreven maar niettemin ook erg boeiend is:

Wat verwacht ik van een EMG?

A.R. Wintzen en J.G. van Dijk

Een arts verwacht van aanvullend onderzoek altijd hetzelfde: zekerheid in geval van twijfel. Tussen deze verwachting en het beoogde doel bevinden zich doorgaans obstakels. In het geval van het EMG bestaan deze o.a. uit misplaatste onderschatting van de betrouwbaarheid van het klinische onderzoek, misplaatste overschatting van de betrouwbaarheid van al wat elektronisch is en onvoldoende besef van de noodzaak om na te gaan, of de bevindingen van klinisch en elektronisch onderzoek wel op elkaar aansluiten.

Dit probleem doet zich voor ingeval de clinicus zelf het EMG uitvoert, maar wordt nog veel groter als hij deze taak delegeert aan een klinisch neurofysioloog, omdat de splitsing van taken weliswaar meer verstand bij het probleem betrekt, maar ook meer misverstand.

Om een goed rendement uit het EMG onderzoek te krijgen, zullen een aantal zaken moeten worden verhelderd:

  1.     men moet weten wat men wel en wat men niet kan meten
  2.     men moet weten welke conclusie een bepaalde bevinding toelaat
  3.     men moet in het verslag bevinding en conclusie niet door elkaar halen
  4.    men moet zorgvuldig zijn in de communicatie betr
    effende de bevindingen, maar meer nog inzake de conclusies.

Wat kunnen wij meten?

Wat men kan meten is eigenlijk griezelig weinig. Alle gemeten waarden hebben betrekking op vezels, die het nog goed doen en dat zijn de vezels waarvan we meestal al wisten, dat zij het nog deden. Dat de opgewekte potentialen vaak wat laag van amplitude zijn bevestigt eveneens wat wij al wisten en suggereert daarnaast een voor buitenstaanders bedrieglijke nauwkeurigheid in termen van honderdsten van een milli- of microvolt, terwijl de héle milli- of mikrovolt niet eens reproduceerbaar is. Reden dus, om bij het bestuderen van een uitslag de leesbril op te zetten. Als wij bij een axonale polyneuropathie een lage amplitude van CMAPs en SNAPs vinden, is het het ontbrekende deel van de amplitude wat wij wilden meten, niet het overgeblevene. Helaas zullen wij nooit weten, hoeveel er is verdwenen, omdat de uitgangswaarde niet gemeten is. Zelfs als wij wel zouden weten hoeveel er is verdwenen, dan zouden wij weliswaar mogen denken, dat lage CMAPs samenhangen met zwakte en lage SNAPs met verminderd gevoel, maar wij zouden ons toch moeten realiseren, dat deze correlatie op zijn best globaal is. De bij het naaldonderzoek gevonden denervatiepotentialen zijn nooit een maat voor spierzwakte en de hooggevolteerde polyfasische MUPs zeggen meer over de vitaliteit van de resterende zenuwvezels, dan over het aantal kapotte vezels. In het geval van een demyeliniserende polyneuropathie kijken wij met grote belangstelling naar blokkades, abnormale dispersie en trage zenuwgeleiding. Helaas hebben de blokkades meestal betrekking op zwakte door uitval van bv. de helft van de m. extensor digitorum brevis, een spier, waarvan totale uitval door de patiënt niet wordt bemerkt. Blokkades ten aanzien van  klinisch relevante, meer proximaal gelegen, spieren zijn niet of nauwelijks aan te tonen. De trage geleiding en de dispersie hebben geen relatie met zwakte: ze zijn voor ons interessant, maar de patiënt merkt er niets van.

Wat meten wij niet?

Helaas veel. Als er in het EMG-verslag staat: ”geen aanwijzingen voor een polyneuropathie”, dan moeten wij lezen: ”geen aanwijzingen gevonden voor uitval van de dikste motore en sensibele vezels in de distale delen van de onderzochte zenuwen”. Over de dunnere en zeer dunne vezels staat nooit iets in een verslag, omdat niemand daarvan de geleidingssnelheid kan meten, en uitval slechts gebrekkig vaststellen. Voor de praktijk betekent dit, dat alles wat gaat over pijn, over branderigheid en over autonome schade, geen irrelevante onderwerpen in de geneeskunde, zijn geheimen in de EMG -kamer nog minder bloot geeft dan in de spreek- en onderzoekskamer. Het probleem van kwantificering van proximale schade werd reeds genoemd.

Welke conclusies?

Hoe geloofwaardig is de conclusie, dat een polyneuropathie axonaal of demyeliniserend is? Bedoelt men, dat de demyelinisatie het primaire proces is, of bedoelt men, dat axonale schade wellicht ook myelineschade met zich meebrengt? Of dat de gemiddelde maximumsnelheid terugloopt, als de dikste vezels niet meer meedoen? Als het er toch niet toe doet, geeft het niet, maar soms doet het er wèl toe. Moet men dit soort twijfels niet in de conclusie verwerken? En wat moeten wij met de soms nog opduikende conclusie, dat het gaat om een gemengd axonale en demyeliniserende polyneuropathie?

Het verslag

Dit brengt ons direct op het verslag: het risico van misverstanden en voorbarige conclusies wordt een stuk kleiner, als bij elke conclusie helder wordt, waarop deze berust. Zeker als het verslag wordt gelezen door een collega, die de ins en outs van het EMG niet goed kent.

De communicatie

Het is gelukkig bon ton om CT’s en MRI’s samen met de radioloog te bekijken, om er zeker van te zijn dat plaats en ernst van de afwijkingen van de patiënt overeenkomen
met de plaats en ernst van de afwijkingen op de foto: men denke slechts aan de complicaties van multipele wervelmetastasen. Als het EMG niet door onszelf is gemaakt, is een bespreking van de bevindingen zeker zo nuttig. Als het wel zelf is gemaakt, is een reflectie op de reikwijdte van bevindingen en conclusies wellicht goed bestede aandacht. Het is dan ook jammer, dat de meeste arts-assistenten in opleiding, die van meet af aan wel leren met verstand te kijken naar CTs en MRIs, pas na ruim vier jaar leren wat de mogelijkheden en onmogelijkheden van het EMG zijn. Vaak werden dan al ruim vier jaar lang aanvragen met hooggestemde verwachtingen geschreven en uitslagen bestudeerd, die vervolgens toch niet opleverden, wat men had gehoopt.

De vraagstelling

In het hier geschetste veld vol discrepanties is duidelijk, dat een EMG alleen informatief kan zijn als er een adequate vraag is gesteld. Wie voor een diabeet met klinische verschijnselen van een neuropathie een EMG aanvraagt, krijgt een voorspelbare uitslag: ook elektromyografisch is er een neuropathie.

Wie voor een patiënt met brandende voeten, maar zonder aantoonbare uitval, een EMG aanvraagt krijgt ook een voorspelbare uitslag: geen afwijkingen.

Wie twijfelt over de aanwezigheid van een neuropathie, kan een aantal pertinente vragen stellen:

          is er schade aan het perifere zenuwstelsel?

          zo ja, is deze motorisch?

          of juist sensorisch?

          of beide?

          of  van de dunne vezels?

Wie al weet, dat er schade aan het perifere zenuwstelsel is, kan vragen:

          is dit te documenteren?

          is er meer schade, dan ik zie, b.v. ook aan de dikke vezels, of ook aan de armen?

          wat is de aard van de schade: axon of myeline?

Wie al weet, welke ziekte de patiënt heeft, kan vragen:

          is er een andere aandoening bij, b.v. CIDP bij diabetische polyneuropathie?

          nemen de
afwijkingen toe ( moet ik behandelen?)

          nemen de afwijkingen af ( moet ik niet behandelen?)

Op deze wijze stelt men vragen, die in principe te beantwoorden zijn en waarvan de uitkomsten van nut kunnen zijn voor het te voeren beleid.

Versie oktober 2009; Auteurs: Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink en Drs David J. Kopsky, artsen 

Gerelateerde artikelen