Home > Algemeen > Geschiedenis neuropathie > Beelden in de mist

Beelden in de mist

beelden.jpgEen van de oprichters van het expertisecentrum voor neuropatische aandoeningen, de arts dr Jan M. Keppel Hesselink, werkte al als wetenschapper o.a. op het gebied van het ontstaan van chronische neurologische ziektes en neuropathische syndromen.

Reeds in het vorige decennium schreef hij een heel boek over dat ontstaan van neurologische en neuropathische ziektebeelden door de eeuwen heen. Het boek heet: Beelden in de mist, en verscheen bij Erasmus Publishing in Rotterdam. Professor Oosterhuis, neuroloog in Groningen, schreef een bespreking van het boek, welke we hier citeren:

De examenkandidaat die bij een 40-jarige patiënte met een rusttremor van de handen en een schuifelend looppatroon zonder meebewegen van de armen de diagnose ‘multipele sclerose’ stelde in plaats van ‘de ziekte van Parkinson’, moest het tentamen neurologie voor het artsexamen overdoen. Bij het hedendaagse artsexamen wordt men geacht het essentiële verschil tussen de rusttremor van de ziekte van Parkinson, die verdwijnt bij geïntendeerde bewegingen, te kunnen onderscheiden van de intentietremor die vooral voorkomt bij multipele sclerose. Ook het typische looppatroon bij de ziekte van Parkinson dient men na het co-assistentschap neurologie te kunnen onderscheiden van de spastisch-atactische gang van de patiënt met gevorderde multipele sclerose. Of dit diagnostisch vermogen 5 of 10 jaar na het artsexamen bij niet-neurologen nog aanwezig is, zou de moeite van onderzoek waard zijn, mede gezien de eisen die het Raamplan 1994 stelt aan verworven medische kennis.

Ik moest aan mijn examenkandidaat denken toen ik in Keppel Hesselink’s Beelden in de mist las dat pas in de 2e helft van de 19e eeuw het onderscheid tussen deze aandoeningen aan de artsen die zich met neurologische aandoeningen bezighielden duidelijk werd. Beide ziekten gaan met een tremor gepaard, maar het essentiële onderscheid werd pas door Charcot in 1868 beschreven. Multipele sclerose was in die tijd nog een weinig bekend ziektebeeld waarvan het anatomisch substraat pas in 1866 door Vulpian eenduidig was benoemd (sclerose en plaques). Voor de moderne neuroloog is het niet goed denkbaar dat er een tijd is geweest dat het onderscheid tussen de ziekte van Parkinson, multipele sclerose, tabes dorsalis (locomotorische ataxie) en chorea niet duidelijk was. Charcot diagnostiseerde zelf de progressieve ataxie van een van zijn patiënten als tabes totdat de obductie multipele sclerose aan het licht bracht.

Keppel Hesselink’s boek gaat over de kinderjaren van de klinische neurologie in de 2e helft van de 19e eeuw. Na een kort hoofdstuk over de methoden van medische geschiedschrijving wordt het ontstaan van de klinische neurologie globaal geschetst. De ontwikkeling van de neuro-anatomie, neurofysiologie en de neuropathologie in de 2e helft van de 18e en het begin van de 19e eeuw hadden nauwelijks geleid tot een goed begrip van de klinische symptomen. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de analyse van algemene neurologische boeken die tussen 1820 en 1843 waren verschenen.

De volgende hoofdstukken zijn gewijd aan de lokalisatieleer door de eeuwen heen, en de geschiedenis van de reflex. Na deze meer algemene capita volgen hoofdstukken over epilepsie, de ziekte van Parkinson (waarop de auteur gepromoveerd is), de ziekte van Wilson, multipele sclerose, myasthenia gravis, de verschillende vormen van progressieve spierdystrofie, dementiële syndromen, chorea en athetose, ataxie, en paraplegie. De methode van studie van deze geselecteerde ziekten of syndromen is vooral prospectief. ‘Dit betekent dat men bijvoorbeeld de eerste beschrijving van het ziektebeeld of een concept identificeert en vanaf die tijd in de toen vigerende tekstboeken de opvattingen rond dit ziektebeeld of een concept in kaart brengt. In aanvulling daarop kunnen artikelen uit die tijd geanalyseerd worden. Het voordeel van analyse van tekst- en leerboeken is dat men daarin een toen actuele consensus duidelijk uitgesproken vindt. In de artikelen worden de argumenten voor en tegen in een bepaalde opvatting vaker zichtbaar. Vooral de vele ’loose ends‘ vallen daarbij op. Dit doet meer recht aan de dynamiek van de vooruitgang van de medische kennis’ (bl. 14).

Formeel begint de klinische neurologie als zelfstandig specialisme wanneer Charcot in 1892 een leerstoel krijgt in Parijs. In de Franse school met Duchenne, Charcot en Babinski en vele anderen stonden de observatie en het onderzoek van de patiënt centraal. Een precieze beschrijving en analyse van de symptomen, eventueel ook het picturaal vastleggen (de medische fotografie was juist begonnen) waren belangrijke hulpmiddelen. De obductie moest de samenhang leveren tussen de klinische bevindingen en het anatomisch substraat, maar schoot daarin niet zelden tekort.

Het is boeiend hoe in vrij korte tijd (1870-1920) een groot aantal neurologische ziekten van ‘beelden in de mist’ tot goed herkenbare entiteiten werden. Meestal was het door intuïtie dat een clinicus het ‘archetype’ van de ziekte herkende. Hoe deze patroonherkenning precies tot stand kwam in het kader van een uitgebreide klinische ervaring is lang niet altijd duidelijk. Van Charcot wordt verteld dat hij op een vraag van zijn studenten hoe zijn diagnose tot stand kwam, soms antwoordde: ‘Ik kan dat niet zeggen, maar het is die ziekte en die is het’ (bl. 36). Ook nu weet de ervaren clinicus dat de argumentatie soms achteraf komt als de diagnose eigenlijk al vaststaat. De ‘know-how’ van de expert is vermengd met een ‘know-not-how’ (‘tacid knowledge’).

Keppel Hesselink heeft een bewonderenswaardig werk verricht, waarvan hij het resultaat in een aantal goed leesbare zorgvuldig gedocumenteerde capita selecta heeft weergegeven. De meeste hoofdstukken eindigen aan het begin van de 20e eeuw. Er blijft dus nog genoeg stof voor hem over voor een vervolgstudie.

Prof. dr. H.J.G.H.Oosterhuis. MD