Home > Behandelingen > Medicatie > Medicijnen voor neuropathische pijn

Medicijnen voor neuropathische pijn

Er zijn een aantal groepen van geneesmiddelen die werkzaam kunnen zijn voor patienten met neuropathische pijn. Die groepen zijn de volgende: stoffen tegen epilepsie, bepaalde soorten antidepressiva, en opiumachtige pijnstillers (oxycodon en tramadol). Verschillende middelen uit deze groepen worden al vele jaren toegepast bij neuropathische pijn, zonder dat ze in Nederland voor deze indicatie waren geregistreerd. Maar in de praktijk bleken de middelen wel werkzaam te zijn. Een mooi overzicht van middelen bij pijn is de volgende link.

Gebruik pijnstillers bij neuropathie in Soest

In Soest gaan we uit van een moderne behandelingsstrategie. We kunnen ons goed vinden in de aanbevelingen die kort geleden nog eens duidelijk gedaan werden. Maar we vullen dat wel aan. Met stoffen die goed werkzaam zijn, maar weinig bijwerkingen hebben. En stoffen die misschien in Nederland niet zo bekend zijn, omdat ze niet vanuit de grote farmacceutische industrieen op de markt gezet worden. Kortom, we kijken ook over de rand van de hoed. Palmitoylethanolamide is zo een nieuwe boeiende stof, waar we steeds meer ervaring mee opdoen.

In het algemeen zijn er enkele basis principes:

Begin de behandeling met verschillende stoffen, en probeer niet te hoog te doseren, maar juist door de positieve samenwerking van de pijnstillende middelen laag te blijven in de dosering, zodat de bijwerkingen geen problemen op leveren. Dit principe is het principe van de multimodulair behandelen en dat wordt zo omschreven:

Although a number of drug treatments are available for the symptomatic relief of neuropathic pain symptoms, these agents do not provide satisfactory relief in all patients. For these patients, other treatment alternatives such as combination drug therapy that produces pain relief via distinctly different mechanisms may be successful.[1]

Het onderstaande is voor het grootste gedeelte gebaseerd op het farmacotherapeutisch kompas, een objectief boek dat alle artsen raadplegen. Het neigt wel wat naar conservatisme, en de laatste gegevens over veel middelen zijn nog niet in de visie meegenomen.

Geregistreerde middelen voor neuropathische pijn behandeling

Middelen tegen epilepsie, zoals gabapentine en pregabaline, zijn in Nederland speciaal geregistreerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn. Pregabaline is ook geregistreerd voor centrale neuropatische pijn, en het oude anti-epilepticum carbamazepine voor trigeminusneuralgie.

Capsaïcinecrème en lidocainecrème zijn cremes die op de huid gesmeerd kunnen worden en die duidelijk pijnverlichtend kunnen werken. Al deze middelen bespreken we ook afzonderlijk en bij ons centrum schrijven we regelmatig middelen uit deze groepen voor.

Er zijn volgens de officiele bijsluiterteksten maar een handvol pijnstillers officieel toegelaten voor de neuropathische pijn: pregabaline, gabapentine, capsaïcinecrème FNA, duloxetine en amitriptyline. De meest voorgeschreven stof, amitriptyline is dus niet officieel toegelaten, dat komt omdat het een heel oude stof is. Daarna wordt geen onderzoek meer gedaan door de farmaceutische industrie, omdat daaraan niets meer te verdienen valt.

Antidepressiva

Tricyclische antidepressiva heten zo, omdat de chemische structuur een zogenaamde tricyclische vorm heeft. Uit deze groep wordt met name de stof amitriptyline voorgeschreven, die is ook het meest uitgebreid onderzocht. Het aangrijpingspunt van dit middel wordt onder andere gezocht in de beïnvloeding van de zogenaamde natriumkanalen in de zenuwvezels. Die kanalen zijn bij neuropatische pijn namelijk op hol geslagen, daar zijn er teveel van.

Er zijn aanwijzingen dat antidepressiva vergeleken met placebo bij circa 30% meer patiënten de neuropathische pijn met de helft verminderen. In de klinische praktijk is de respons vaak onvoldoende en hebben met name ouderen last van anti-cholinerge en anti-noradrenerge bijwerkingen. Anti-cholinerge bijwerkingen zijn bijvoorbeeld een droge mond, wazig zien, obstipatie, versnelde hartslag, misselijkheid en moeite met het plassen. Anti-noradrenerge bijwerkingen zijn bijvoorbeeld lage bloeddruk en duizeligheid.

Nortriptyline heeft deze bijwerkingen veel minder en wordt daarom bij ouderen aangeraden, hoewel dit medicijn bij neuropathische pijn weinig is onderzocht.

Er zijn aanwijzingen dat niet-tricyclische antidepressiva, zoals paroxetine, minder werkzaam zijn dan tricyclische. Voor verdere gegevens over tricyclische antidepressiva zie het artikel “Antidepressiva bij neuropathische pijn“. Alleen duloxetine, een antidepressivum met een selectieve serotonine en noradrenaline heropnameremmende werking is geregistreerd voor diabetische perifere neuropathie.

In twee onderzoeken verminderde dit medicijn bij circa 50% van de patiënten de pijn met ten minste de helft vergeleken met 26% bij placebo. Circa 20% staakte het gebruik vanwege bijwerkingen, in het bijzonder misselijkheid.

Anti-epileptica

Er zijn een heel aantal stoffen die werkzaam zijn tegen epilepsie, die ook pijnstillend kunnen zijn bij neuropathische pijnen.

Pregabaline is onderzocht bij matige tot ernstige pijn bij diabetische neuropathie en bij postherpetische neuralgie. De pijn nam dosisafhankelijk bij 20–50% van de patiënten af met 50%, vergeleken met 10–30% bij placebo.

Voor beide indicaties is de werkzaamheid op de lange termijn nog onvoldoende vastgesteld. Pregabaline is niet onderzocht bij neuropathische pijn door het carpaal tunnelsyndroom en door mononeuritis; volgens de fabrikant de twee meest voorkomende oorzaken van neuropathische pijn.

Extrapolatie van de aangetoonde werking naar andere indicatiegebieden met perifere neuropathische pijn moet met voorzichtigheid gebeuren, omdat tot nu toe de meeste middelen werkzaam bij diabetische polyneuropathie, niet werkzaam zijn gebleken bij patiënten met HIV en neuropathie. Bij postherpetische neuralgie lijkt pregabaline meer werkzaam dan bij diabetische polyneuropathie. Bij patiënten met last van slaperigheid ziet men een hogere respons dan bij de patiënten die er geen last van hadden. In indirecte vergelijking lijkt de werkzaamheid in deze twee neuropathische pijnmodellen vergelijkbaar met andere anti-epileptica die hierbij zijn onderzocht, zoals onder meer carbamazepine en gabapentine.

In geen enkel onderzoek zijn verschillende anti-epileptica direct met elkaar vergeleken. In een ongepubliceerd vergelijkend onderzoek bij diabetische polyneuropathie was de werkzaamheid van pregabaline niet groter dan van placebo, zowel op de respons als op de gemiddelde pijnscore gemeten, terwijl amitriptyline 75 mg/dag op beide uitkomstmaten significant verschilde van placebo.Volgens een Cochrane-overzicht is er verder met gabapentine geen bewijs dat het werkzamer is dan carbamazepine.

Carbamazepine is echter met name onderzocht bij trigeminusneuralgie, waarbij het bij 30–50% meer patiënten de pijn verminderde dan met placebo. Bij diabetische neuropathie zijn van carbamazepine, fenytoïne en gabapentine in beperkt onderzoek significante effecten aangetoond: na twee weken was met deze anticonvulsiva bij 30–50% meer patiënten de pijn verminderd dan met placebo. Van gabapentine en fenytoïne was echter niet in alle onderzoeken de werkzaamheid significant verschillend van placebo. Voor gabapentine wordt dit geweten aan een te lage dosering in sommige onderzoeken.

Alleen pre
gabaline is voor centrale neuropathische pijn geregistreerd, gebaseerd op onderzoek bij patiënten met pijn door ruggenmergletsel. Het effect op de pijnrespons van pregabaline bij deze vorm van centrale neuropathische pijn lijkt geringer dan in de studies met perifere neuropathische pijn. Bij 21,7% van de patiënten verbeterde de pijnscore met 50% of meer, ten opzichte van 7,5% van de patiënten met placebo. Pregabaline is niet onderzocht bij andere vormen van centrale pijn, zoals bij multiple sclerose of na een beroerte. Het bijwerkingenprofiel van pregabaline lijkt vooralsnog vergelijkbaar met dat van gabapentine. [2][3]

Pepercreme of Capsaicine creme

Capsaïcine-crème is werkzaam gebleken bij neuropathische pijn. In Nederland is het beschikbaar als capsaïcine 0,075% FNA crème. Vergeleken met placebo kan bij één op de zes behandelde patiënten een pijnvermindering van ten minste 50% worden verwacht (NNT na acht weken is 5,7). De brandende pijn op de plaats van smeren, die bij éénderde van de patiënten met name op de eerste 2 tot 3 dagen optreedt, beperkt het gebruik. De branderigheid kan langer aanhouden waneer niet optimaal gesmeerd wordt ( 1 a 2 maal per dag) Het is dus aan te raden 3 a 4 maal per dag te smeren.

Opium-afgeleide middelen

Van de opioïden zijn er van methadon, tramadol en oxycodon, uit onderzoek enige aanwijzingen voor werkzaamheid bij neuropathische pijn; vergelijkend onderzoek met andere middelen ontbreekt. De werkzaamheid en het bijwerkingenprofiel van tramadol lijken minder gunstig dan die van amitriptyline en carbamazepine.

Auteurs: Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink, MD, PhD en Drs David J. Kopsky, MD, versie maart 2010

Referentie

[1] Zin CS, Nissen LM, Smith MT, O'Callaghan JP, Moore BJ. | An update on the pharmacological management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. | CNS Drugs. | 2008;22(5):417-42.

[2] Arezzo JC, Rosenstock J, Lamoreaux L, Pauer L. | Efficacy and safety of pregabalin 600 mg/d for treating painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind placebo-controlled trial. | BMC Neurol. | 2008 Sep 16;8:33.

[3] Stacey BR, Swift JN. | Pregabalin for neuropathic pain based on recent clinical trials. | Curr Pain Headache Rep. | 2006 Jun;10(3):179-84.

Gerelateerde artikelen