Medicijnen bij neuropathische pijn

Er zijn enkele groepen van medicijnen die werkzaam kunnen zijn voor patiënten met neuropathische pijn. ‘Geneesmiddelen‘ bij neuropathische pijn zijn stoffen tegen epilepsie, bepaalde soorten anti-depressiva, en opiumachtige pijnstillers (oxycodon en tramadol).

11252974-Atman-Dreamstime-INP-Instituut-voor-Neuropathische-Pijn medicijnen bij neuropathie
Medicijnen bij neuropathie

Verschillende middelen uit deze groepen worden al vele jaren toegepast bij neuropathische pijn. Zonder dat ze in Nederland voor deze indicatie waren geregistreerd. Maar in de praktijk bleken de middelen wel werkzaam te zijn.

Enkele basis principes

Begin de behandeling met verschillende stoffen. Probeer niet te hoog te doseren, maar juist door de positieve samenwerking van de pijnstillende middelen laag te blijven in de dosering, zodat de bijwerkingen geen problemen op leveren.[1]

Het onderstaande is voor het grootste gedeelte gebaseerd op het farmacotherapeutisch kompas, een objectief boek dat alle artsen raadplegen. Het neigt wel wat naar conservatisme, en de laatste gegevens over veel middelen zijn nog niet in de visie meegenomen.

Geregistreerde medicijnen voor neuropathische pijn

Middelen tegen epilepsie, zoals Gabapentine en Pregabaline, zijn in Nederland speciaal geregistreerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn. Pregabaline is ook geregistreerd voor centrale neuropathische pijn, en het oude anti-epilepticum carbamazepine voor trigeminusneuralgie.

Carbamazepine (Tegretol®) bij neuropathische pijn is een oud en beproeft middel.[2] Tegretol® wordt ook gegeven bij epilepsie. Dit een aangewezen middel bij aangezichtspijn, de trigeminus neuralgie. Bijwerkingen: duizelig, slaperig, moeheid, misselijk, huidafwijkingen bij de start, droge mond, hoofdpijn, en dubbelzien.

Pijnstillende crèmes

Capsaïcine crème en Lidocaine crème zijn crèmes die op de huid gesmeerd kunnen worden en die duidelijk pijnverlichtend kunnen werken. Al deze middelen schrijven we in ons Instituut regelmatig voor.

Er zijn volgens de officiële bijsluiterteksten maar een handvol pijnstillers officieel toegelaten voor de neuropathische pijn: Pregabaline, Gabapentine, capsaïcine crème FNA, Duloxetine en Amitriptyline.

De meest voorgeschreven stof, Amitriptyline is dus niet officieel toegelaten, omdat het een heel oude stof is. Daarna wordt geen onderzoek meer gedaan door de farmaceutische industrie, omdat daaraan niets meer te verdienen valt.

Antidepressiva

Tricyclische anti-depressiva heten zo, omdat de chemische structuur een zogenaamde tricyclische vorm heeft. Uit deze groep wordt vooral de stof Amitriptyline voorgeschreven, die is ook het meest uitgebreid onderzocht.

Het aangrijpingspunt van dit middel wordt onder andere gezocht in de beïnvloeding van de zogenaamde natriumkanalen in de zenuwvezels. Die kanalen zijn bij neuropathische pijn namelijk op hol geslagen, daar zijn er teveel van.

Er zijn aanwijzingen dat anti-depressiva vergeleken met placebo bij circa 30% meer patiënten de neuropathische pijn met de helft verminderen. In de klinische praktijk is de respons vaak onvoldoende, en hebben vooral ouderen last van anti-cholinerge en anti-noradrenerge bijwerkingen.

Bijwerkingen van anti-depressiva

Anti-cholinerge bijwerkingen zijn bijvoorbeeld een droge mond, wazig zien, obstipatie, versnelde hartslag, misselijkheid en moeite met het plassen. Anti-noradrenerge bijwerkingen zijn bijvoorbeeld lage bloeddruk en duizeligheid.

Nortriptyline heeft deze bijwerkingen veel minder en wordt daarom bij ouderen aangeraden. Hoewel dit medicijn bij neuropathische pijn weinig is onderzocht.

Er zijn aanwijzingen dat niet-tricyclische anti-depressiva, zoals paroxetine, minder werkzaam zijn dan tricyclische. Voor verdere gegevens over tricyclische anti-depressiva zie het artikel “Antidepressiva bij neuropathische pijn”. Alleen duloxetine, een anti-depressivum met een selectieve serotonine en noradrenaline her-opnameremmende werking is geregistreerd voor diabetische perifere neuropathie.

In twee onderzoeken verminderde dit medicijn bij circa 50% van de patiënten de pijn met tenminste de helft vergeleken met 26% bij placebo. Circa 20% staakte het gebruik vanwege bijwerkingen, in het bijzonder misselijkheid.

Anti-epileptica

Er zijn een heel aantal stoffen die werkzaam zijn tegen epilepsie, die ook pijnstillend kunnen zijn bij neuropathische pijn.

Pregabaline is onderzocht bij matige tot ernstige pijn bij diabetische neuropathie en bij postherpetische neuralgie. De pijn nam dosisafhankelijk bij 20–50% van de patiënten af met 50%, vergeleken met 10–30% bij placebo.

Voor beide indicaties is de werkzaamheid op de lange termijn nog onvoldoende vastgesteld. Pregabaline is niet onderzocht bij neuropathische pijn door het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) en door mononeuritis. Volgens de fabrikant de twee meest voorkomende oorzaken van neuropathische pijn.

Extrapolatie van de aangetoonde werking naar andere indicatiegebieden met perifere neuropathische pijn moet met voorzichtigheid gebeuren. Dit omdat tot nu toe de meeste middelen werkzaam bij diabetische polyneuropathie, niet werkzaam zijn gebleken bij patiënten met HIV en neuropathie.

Bij postherpetische neuralgie lijkt Pregabaline meer werkzaam dan bij diabetische polyneuropathie. Bij patiënten met last van slaperigheid ziet men een hogere respons dan bij de patiënten die er geen last van hadden. In indirecte vergelijking lijkt de werkzaamheid in deze twee neuropathische pijnmodellen vergelijkbaar met andere anti-epileptica die hierbij zijn onderzocht, zoals onder meer carbamazepine en Gabapentine.

Pepercrème of Capsaicine crème

Capsaïcine crème is werkzaam gebleken bij neuropathische pijn. In Nederland is het beschikbaar als capsaïcine 0,075% FNA crème. Vergeleken met placebo kan bij één op de zes behandelde patiënten een pijnvermindering van tenminste 50% worden verwacht (NNT na acht weken is 5,7).

De brandende pijn op de plaats van smeren, die bij éénderde van de patiënten vooral op de eerste 2 tot 3 dagen optreedt, beperkt het gebruik. De branderigheid kan langer aanhouden wanneer niet optimaal gesmeerd wordt (1 a 2 maal per dag). Het is dus aan te raden 3 a 4 maal per dag te smeren.

Opium afgeleide middelen

Van de opiaten zijn er van methadon, tramadol en oxycodon, uit onderzoek enige aanwijzingen voor werkzaamheid bij neuropathische pijn. Maar vergelijkend onderzoek met andere middelen ontbreekt. De werkzaamheid en het bijwerkingenprofiel van tramadol lijken minder gunstig dan die van Amitriptyline en carbamazepine.

Toch kan Tramadol goede effecten hebben op de pijn en op enkele andere vervelende symptomen bij neuropathische aandoeningen.[3]

Conclusie medicijnen bij neuropathische pijn

Concluderend zijn er veel medicijn opties, maar de werkzaamheid is geheel niet daverend. Daarbij zijn er veel bijwerkingen. Gelukkig zijn er ook andere opties, zoals ons behandelprotocol.

Auteurs: Prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink, MD, PhD en Drs David J. Kopsky, MD, versie maart 2010, Mei 2019, JMKH
‘Medicijnen bij neuropathische pijn’

Bekijk hier onze video’s over medicijnen bij neuropathische pijn.

Anti-epileptica bij neuropathische pijn nooit vergeleken

Twijfels over werking Pregabaline bij pijn
Geven cholesterolverlagers (statines) neuropathie?
Weinig vooruitgang nieuwe pijnstillers


Referentielijst

[1] Zin CS, Nissen LM, Smith MT, O'Callaghan JP, Moore BJ. | An update on the pharmacological management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. | CNS Drugs. | 2008;22(5):417-42.

[2] Wiffen P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. | Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. | Cochrane Database Syst Rev. | 2005 Jul 20;(3):CD001133.

[3] Norrbrink C, Lundeberg T. | Tramadol in neuropathic pain after spinal cord injury: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. | Clin J Pain. | 2009 Mar-Apr;25(3):177-84.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*