Home > Algemeen > Neuropathie > Neuropathiebehandeling volgens Kompas

Neuropathiebehandeling volgens Kompas

Er zijn een aantal behandelingen mogelijk bij neuropathie. Het Farmacotherapeutisch Kompas wordt in Nederland door alle artsen gelezen en geraadpleegd. Daarom is het goed te weten wat uw arts daarover gelezen heeft. Het Kompas wordt namelijk gezien als een objectief boek over alle medicijnen en andere behandelingen van ziekten. Over de behandeling van neuropathie kan je er vrijwel niets vinden, maar over de behandeling van neuropathische pijnen wel het een en ander. We citeren het Farmacotherapeutisch Kompas (2008). Dat Kompas vormt dus het uitgangspunt voor het voorschrijven van geneesmiddelen door iedere arts in Nederland.

Het Kompas valt meteen met de deur in huis: Neuropathische pijn is moeilijk te behandelen. Bij veel patiënten met chronische neuropathische pijn is een multidisciplinaire behandeling aangewezen. De behandeling is symptomatisch en is gericht op mobilisatie en aandacht voor psychologische factoren.

Vervolgens aandacht voor de inzet van medicijnen om de pijnen te verminderen.

Geen aspirine-achtig stoffen

Neuropathische pijn reageert slecht tot niet op prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s) (dat is Brufen en Ibuprufen en dat soort pijnstillers) en is veelal resistent of ongevoelig voor opioïden. (die laatste opmerking wordt in de internationale literatuur niet altijd ondersteund)

Wel antidepressiva laag gedoseerd

Tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline en anti-epileptica, zoals carbamazepine en gabapentine worden al vele jaren toegepast bij neuropathische pijn. In de CBO-richtlijn polyneuropathie worden beide groepen, naast opioïden als tramadol, genoemd als symptomatische behandeling bij (diabetische) polyneuropathie.

Er is consensus om bij min of meer continue pijn, zoals bij diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie, te starten met een tricyclisch antidepressivum (amitriptyline avonds 25–100 mg/dag), en bij een paroxismaal pijnsyndroom, zoals trigeminusneuralgie, met carbamazepine 200–1200 mg/dag.

Zowel antidepressiva en anti-epileptica hebben een beperkte werkzaamheid met nogal wat bijwerkingen. Een eventueel effect is tijdelijk en er is een hoge therapieresistentie.

Bij ouderen wordt op theoretische grond de voorkeur aan nortriptyline gegeven, vanwege minder extracholinerge bijwerkingen.

Wat bij te weinig pijnstilling?

Bij onvoldoende werkzaamheid of in geval van contra-indicaties voor amitriptyline, komt een anti-epilepticum als carbamazepine, gabapentine of pregabaline in aanmerking.

Bij een paroxismaal pijnsyndroom zoals trigeminusneuralgie heeft een anti-epilepticum (carbamazepine 200–1200 mg/dag ) de voorkeur.

Capsaïcine 0,075% FNA crème heeft als beperking het gebruiksgemak en kan (tijdelijk) worden toegevoegd aan de behandeling.

Bij falen van andere behandelingen kunnen de opioïden tramadol, methadon en oxycodon worden geprobeerd.

Bij centrale neuropathische pijn zijn er weinig onderzoekgegevens om een voorkeur op te baseren.

Behandeling van pijn en neuropathie in Soest

Het Kompas is een goed document om er kennis van te nemen, maar er is de laatste tijd duidelijk nieuws onder de zon, waardoor een aantal van de hier bovenstaande aanbevelingen enige kanttekeningen behoeven.

De informatie in het Kompas klinkt allemaal nogal negatief, maar er zijn gelukkig ook nog andere behandelmethoden die ingezet kunnen worden, naast de pijnstillers die genoemd worden in het Kompas. En bovendien zijn er naast de genoemde stoffen ook nog andere pijnstillers die ingezet kunnen worden.

Serotonine opnameremmers, zoals venlafaxine en duloxetine zijn gebleken ook even effectief te zijn als de TCA’s en hebben minder bijwerkingen. [1] [2] Daarbij is het van belang het volgende te weten. Bij de behandeling van neuropathische pijn met antidepressiva, moet je drie patienten behandelen om tenminste bij een patiënt een acceptabel pijnstillend effect te krijgen. Dat heet Numbers Needed to Treat (NNT=3). Dat geeft aan dat die middelen een behoorlijk goed pijnstillend effect hebben.

De nieuwere alfa-2-delta agonisten, zoals gabapentine en pregabaline zijn ook duidelijk werkzaam, en dat is gebleken in een grote hoeveelheid klinische studies. En deze middelen hebben een nieuw werkingsmedchanisme.

Een creme met lidocaine 5% kan ook symptoomvermindering geven. [3] Zo zijn er nog een aantal mogelijkheden om de pijn te behandelen, die vindt u verder op onze site.


Wij ontwerpen voor elke patient die bij ons komt een behandelplan, waarin verschillende elementen op basis van het eerste gesprek gekozen worden, onder anderen op basis van deze en de modernste inzichten.

Tenslotte: overzicht van behandelen van neuropathische pijn door het geneesmiddelen bulletin

Tenslotte geven we de tekst weer van de samenvatting van het GeBu over de behandeling van neuropathische pijnen:

Er zijn meerdere geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van neuropathische pijn. TCA’s, duloxetine, venlafaxine, carbamazepine, oxycodon, tramadol, pregabaline, gabapentine en capsaïcine zijn alle werkzaam gebleken in gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken. Met clonidine, levodopa, lidocaïne-prilocaïnecrème, enkele SSRI’s en combinatietherapieën is weinig onderzoek verricht en is de werkzaamheid onvoldoende of niet aangetoond.

Van de beschikbare middelen zijn gabapentine en pregabaline geregistreerd voor de behandeling van perifere neuropathische pijn, carbamazepine voor trigeminusneuralgie en duloxetine voor diabetische perifere neuropathische pijn. De overige middelen worden dus ‘off-label’ voorgeschreven. Indien men deze overige middelen wil voorschrijven gelden hiervoor de richtlijnen voor het voorschrijven en afleveren buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: 139-147).

Goede vergelijkende onderzoeken naar het verschil in werkzaamheid van deze middelen zijn schaars of ontbreken. Voorts zijn de beschikbare onderzoeken veelal kortdurend met geringe patiëntenaantallen. In de praktijk wordt daarom veelal een ‘trial and error’-beleid toegepast. De startdosis is vaak lager dan die geldt voor de oorspronkelijke indicatie. Ook wordt de dosis langzamer opgebouwd. De duur van de behandeling en hoogte van de dosering zijn onbekend, evenals het probleem of men bij het toepassen van nieuwe middelen de bestaande medicatie moet staken of continueren.

De keuze van het middel bij de behandeling van perifere neuropathische pijn vindt plaats op basis van de bewezen werkzaamheid, bijwerkingen, interacties en comorbiditeit, eerdere ervaringen met een middel en of een middel al dan niet is geregistreerd voor de desbetreffende aandoening. Voor de behandeling van postherpetische neuralgie is van amitriptyline de werkzaamheid in meerdere placebogecontroleerde onderzoeken aangetoond. In vergelijkend onderzoek bleek amitriptyline even werkzaam als gabapentine. Vergeleken met de andere besproken middelen, lijkt de werkzaamheid groot. Daarnaast kan het middel in een eenmaaldaagse dosis worden gegeven, en zijn de kosten voor behandeling met dit middel laag.

Van oxycodon en tramadol is de werkzaamheid in vergelijking met placebo in een onderzoek aangetoond, maar vergelijkend onderzoek met andere middelen ontbreekt. Van gabapentine en pregabaline is de werkzaamheid in vergelijking met placebo in meerdere onderzoeken aangetoond, maar ook hier ontbreekt vergelijkend onderzoek met andere middelen.

Carbamazepine is niet onderzocht bij postherpetische neuralgie. Voor de behandeling van diabetische polyneuropathie is van amitriptyline de werkzaamheid in meerder
e placebogecontroleerde onderzoeken aangetoond.

In vergelijkend onderzoek bleek amitriptyline even werkzaam als capsaïcine en gabapentine. Van carbamazepine is de werkzaamheid in één klein placebogecontroleerd onderzoek aangetoond en was het middel in een ander onderzoek even werkzaam als de combinatie van nortriptyline en flufenazine. Van fluoxetine en paroxetine is geen werkzaamheid aangetoond.

Van citalopram is werkzaamheid in één placebogecontroleerd onderzoek aangetoond, en van duloxetine in twee. Van oxycodon en tramadol is de werkzaamheid in vergelijking met placebo in een onderzoek aangetoond, maar vergelijkend onderzoek met andere middelen ontbreekt.

Van gabapentine en pregabaline is de werkzaamheid in vergelijking met placebo in meerdere onderzoeken aangetoond, maar ontbreekt van pregabaline vergelijkend onderzoek met andere middelen. Alleen van gabapentine is een klein vergelijkend onderzoek met amitriptyline gepubliceerd, waarin geen verschil in werkzaamheid werd gevonden. Als amitriptyline niet of onvoldoende werkt, of is gecontraïndiceerd, wordt bij voorkeur behandeld met carbamazepine.

Carbamazepine heeft een werkzaamheid die vergelijkbaar is met die van amitriptyline en het vertoont ongeveer even vaak ernstige bijwerkingen, maar moet drie- tot viermaal daags worden gedoseerd. Bij ouderen kan het middel in het begin van de behandeling frequent, voorbijgaande bijwerkingen, zoals verwardheid en opwinding, geven. De werkzaamheid en het bijwerkingprofiel van tramadol lijken minder gunstig dan die van amitriptyline en carbamazepine, daarom is het middel derde keuze. Pregabaline en gabapentine hebben een vergelijkbare werkzaamheid en vertonen ongeveer even vaak ernstige bijwerkingen. Gezien het ontbreken van ruime ervaring met deze middelen en de relatief hoge kosten ervan, zijn deze middelen vierde keuze.

Bij onvoldoende effect van één van bovenstaande middelen kan worden gestart met oxycodon mga. Gewenning en afhankelijkheid komen voor, zodat terughoudendheid in het voorschrijven van oxycodon bij neuropathische pijn op zijn plaats is. Vanwege de vele mogelijke farmacokinetische en farmacodynamische interacties die kunnen optreden bij de besproken middelen, kan het in de praktijk soms lastig zijn een patiënt goed in te stellen. In dat geval kan worden overwogen een klinisch farmacologisch consult aan te vragen.

De leeftijd van de patiënt kan medebepalend zijn voor de keuze van een TCA. Sommigen geven de voorkeur aan nortriptyline bij personen ouder dan 75 jaar, maar er is geen goed wetenschappelijk bewijs dat nortriptyline een betere balans van werkzaamheid en bijwerkingen heeft dan amitriptyline.

Om in de toekomst betere aanbevelingen te kunnen geven zijn directe vergelijkingen tussen de huidige beschikbare en al dan niet geregistreerde geneesmiddelen in goed gecontroleerd onderzoek nodig. Daarnaast zouden lange termijn onderzoeken zeer gewenst zijn. In de praktijk wordt het effect van een middel vaak pas na enkele weken gezien. Het is dus de vraag of er uit kortetermijnonderzoeken voldoende informatie kan worden verkregen. 

Zie verder op: https://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Medicamenteuze-behandeling-van-perifere-neuropathische-pijn.htm

Versie Augustus 2010, prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink

Referentie

[1] Zin CS, Nissen LM, Smith MT, O'Callaghan JP, Moore BJ. | An update on the pharmacological management of post-herpetic neuralgia and painful diabetic neuropathy. | CNS Drugs. | 2008;22(5):417-42.

[2] Saarto T, Wiffen PJ. | Antidepressants for neuropathic pain. | Cochrane Database Syst Rev. | 2007 Oct 17;(4):CD005454.

[3] Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P; EFNS Task Force. | EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. | Eur J Neurol. | 2006 Nov;13(11):1153-69.

Gerelateerde artikelen