Instituut voor Neuropathische Pijn

Home > CRPS (dystrofie) > CRPS behandeling > CRPS Complex Regionaal Pijn Syndroom (dystrofiepijn) behandeling met palmitoylethalonamide en creme’s

CRPS Complex Regionaal Pijn Syndroom (dystrofiepijn) behandeling met palmitoylethalonamide en creme’s

Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) of Sudeck posttraumatische dystrofie, moeilijke termen voor een moeilijk te behandelen pijnsyndroom. Sinds enige jaren begrijpen we wat meer van deze aandoening. Het lijkt toch dat het gaat om een soort milde chronische ontsteking van de zenuwen, een zogenaamde neurogene ontsteking en een aandoening van de dunne zenuwvezels in de huid. In Nederland zijn er een aantal gespecialiseerde pijnartsen die een speciaal in Nederland ontwikkeld protocol volgen, dat ook internationaal veel aandacht heeft. Toch blijven er steeds vele patienten met pijn, ondanks dat protocol. In ons INP protocol maken we gebruik van klassieke pijnstillers, lichaamseigen pijnstillende stoffen en supplementen samen met door ons ontwikkelde pijnstillende creme's op INP basis. Dat zijn speciaal ontwikkelde creme's die bepaalde pijnstillende stoffen bevatten, zoals ketamine, baclofen en amitriptyline, in een bijzondere creme basis, om de effectiviteit optimaal te maken. [1]

Inmiddels hebben we een 8-tal creme’s ontwikkeld, zodat we CRPS patienten de kans kunnen geven dit zelf uitgebreid te onderzoeken. Op de volgende link meer informatie. We zetten tegenwoordig ook altijd de speciale PEA capsules die gecombineerd zijn met een geselecteerd B complex in. Die capsules dragen het PEA-opt keurmerk (3 maal daags capsule na de maaltijd) en zijn dus van bewezen veiligheid en werkzaamheid.

Het Instituut voor Neuropathische Pijn protocol voor Sudeckpijnen (CRPS)

Wij behandelen CRPS volgens een speciaal door ons ontwikkeld protocol, met als belangrijkste leidraad minimale bijwerkingen, afwezigheid van negatieve beinvloeding van andere pijnstillers en optimale pijnstilling.

magistrale_bereiding.jpg

Daarbij gebruiken we enkele zelf ontwikkelde pijnstillende creme’s in INP-basis voorschrijven, meestal ketamine-creme, amitriptyline creme of gabapentine creme, of combinaties daarvan. Die geven we soms samen met DMSO en altijd samen met een bijzondere lichaamseigen stof die we als PEA-opt capsules voorschrijven. In die capsules zit het natuurlijke palmitoylethalonamide, samen met laag gedoseerde B complex vitamines die de werking versterken.

Pijnstillende creme’s: optimale wijze van behandelen

Aanvragen pijnstillende INP-cremes voor de behandeling van Sudeck pijnen

In ons instituut hebben we een hele serie speciale cremes ontwikkeld om ernstige pijnen te behandelen via de huid, op basis van o.a. ketamine, baclofen en gabapentine. U kan bij ons een consult aanvragen, zodat onze apotheker voor u de creme kan afleveren. De cremes worden vergoed door de ziektekostenverzekeraars.

Wat dat voor patienten kan doen vertelt de volgende patiente die 10 jaar lang Sudeck pijnen had, totdat we haar behandelden:

Voorbeeld van dystrofiepijn na een knieoperatie, behandeld volgens ons protocol

De patient in het hiervolgende filmpje had wel erg veel pech. Al volgend op een kijk operatie en een ingreep aan de meniscus begonnen de dystrofie tekenen. Helaas volgde ook nog een operatie om de hele knie te vervangen, en toen was het echt pech, pech en pech met een dystrofie met alle verschijnselen, erge pijn, glanzende huid, blauwe verkleuring, haargroei veranderingen, zwelling. De reguliere behandeling leverde niets op, zoals we hieronder kunnen lezen. Onze behandeling mmet o.a. baclofen en ketamine creme wordt in het filmpje verder belicht.

dystrofie.jpg

Op de hier volgende video het hele verhaal:

Nieuwe behandelingen bij CRPS hoogstnoodzakelijk: INP-creme’s en palmitoylethanolamide

Omdat de meeste reguliere middelen bij deze aandoening niet of bijna niet werken, en de pijnlijke aandoening enorm storend is, zijn nieuwe echt goed werkende pijnstillende middelen erg belangrijk. [2]

In onze kliniek proberen we patienten te helpen met behandelvormen die relatief weinig bijwerkingen hebben, zoals onze lokaal ontwikkelde cremes met ketamine, gabapentine  en amitriptyline, samen met een bepaalde lichaamseigen stof, palmitoylethanolamide, of afgekort PEA. Deze stof is als het supplement in Nederland sinds 2010 via het internet verkrijgbaar. Neem wel de soort die goede kwaliteit heeft, b.v. herkenbaar via het kwaliteitsmerk PEA-opt.

Voor ketamine-creme bestaan inmiddels internationaal enkele artikelen die het gebruik van ketamine in creme ook ondersteunen:

However, recent work suggests that … the N-methyl-D: -aspartate receptor antagonist ketamine significantly reduces CRPS pain when administered topically or intravenously at subanesthetic dosages.[3]

Het in te nemen vetzuur palmitoylethanolamide (PEA) is een moderne aanvulling op het CRPS-protocol in onze kliniek. Dit middel brengt de zenuwcellen en de gliacellen die bij Sudeck uit de pas lopen weer tot rust. Het is dan ook niet voor niets dat de Amerikaanse Sudeck vereniging vorig jaar een heel symposium wijdde aan de glia cel en pijn bij Sudeck.
Palmitoylethanolamide (PEA) bij CRPS

In Italie heeft een groep deze, bijna bijwerkingsvrije en lichaamseigen, stof ontwikkeld, die de pijn bij veel lastig te behandelen zenuwaandoeningen heel goed stilt, via een natuurlijk bestaand lichaamseigen mechanisme. Het is PEA, palmitoylethalonamide. Deze stof wordt in vrijwel alle cellen van ons lichaam gemaakt als antwoord op chronische ontstekingen en pijnsyndromen. Alleen wordt er niet voldoende gemaakt om bij CRPS de pijn te verminderen. Bij CRPS kan deze stof dus van nut zijn, omdat het niet alleen een pijnstillende werking bezit, maar ook chronische ontstekingen afremt. Met name die van het glia weefsel! Maar niet alleen die van het glia weefsel, ook van de mestcel. Daarmee is palmitoylethanolamide bij Sudeck een middel dat op meer niveaus regulerend ingrijpt!

CRPS, de mestcel, en de behandeling met PEA

In Nederland is er veel werk gedaan aan CRPS. Dr. Frank J.P.M. Huygen. Hij promoveerde enkele jaren geleden op de oorzaken van de pijn bij het  Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) of Sudeck dystrofie. Een van de meest duidelijke bevindingen is dat het bij Sudeck gaat om een chronische ontsteking.

The central sensitization of CRPS may, at least in part, be sustained by the presence of a chronic inflammatory state in the affected body region. There are many features of CRPS that suggest that the pathological region is exhibiting an excessive inflammatory response for at least the first several months of the disease process.. (Beyond Neurons: Evidence That Immune and Glial Cells Contribute to Pathological Pain StatesLinda R. Watkins and Steven F. Maier, 2011)

Bij zijn studies bleek ook duidelijk dat ontstekingscellen een rol spelen bij die nare pijnen, zoals de mestcel. De mestcel is te stabiliseren met een heel bijzondere stof waarmee we in ons centrum goede ervaringen hebben opgedaan.

Deze stof PEA, palmitoylethanolamide, is zoals gezegd, een lichaamseigen stof, die geen bijwerkingen heeft. De stof is inmiddels ook in Nederland te krijgen. PEA is naast een mestcelstabilizator ook een pijnstillende stof bij neurogene of neuropathische pijnen.
Aanwijzing: Wij kiezen voor een PEA preparaat met het Pea-opt keurmerk en wel omdat wij bij preparaten zonder dat kwaliteitsmerk nergens bewijs hebben aangetroffen over de zuiverheid.

Hier nu het verhaal over de rol van de mestcel in het proefschrift van Frank J.P.M. Huygen. In de literatuur onderaan verwijzingen naar PEA.

Sudeck posttraumatische dystrofie is mogelijk een dunne vezel neuropathie

Er komen daarnaast steeds meer aanwijzingen die duiden op een neuropathische pijnaandoening, en mogelijk een aandoening van de dunne vezels. Dat is voor ons ook een reden te meer om de stof palmitoylethanolamide in te zetten, een stof die ook een goed pijnstillend effect heeft bij pijnlijke dunnevezel neuropathie.

Indeed, small-fiber-predominant polyneuropathies cause CRPS-like abnormalities, and pathological studies of nerves from chronic CRPS-I patients confirm small-fiber-predominant pathology.Daarom pleiten ze ook voor een hernieuwde interesse van de kant van neurologen om deze aandoening verder te leren begrijpen:Restoring the interest of neurologists in RSD/CRPS should improve patient care and broaden our knowledge of small-fiber functions.[4]Andere experimentele en pathologische studies steunen deze hypothese.[5]

De mestcel nader bekeken en de rol bij Sudeck

De mestcel en ontstekingsreacties spelen bij Sudeck een rol. Eerst volgt hier de visie zoals verwoord door de afdeling hematologie in Groningen. Daar beschrijft men de werking van de mestcellen aldus:

Mestcellen komen normaal in het lichaam voor en spelen een rol bij de afweer. Ze zijn na een speciale kleuring goed herkenbaar in het beenmerg als dieppaarse cellen die vol korrels zitten (zie dia 2). In deze korrels zitten allerlei factoren, zoals histamine of heparine. Sommige van deze stoffen zullen na prikkeling zwelling of roodheid geven. Bij een insectensteek bijvoorbeeld zullen mestcellen in de huid ervoor zorgen dat het gif zich niet te ver in het lichaam kan verspreiden door plaatselijke zwelling en roodheid op de plek van de steek. De zwelling van de neus bij hooikoorts is een ander voorbeeld van de werking van mestcellen die in het neusslijmvlies zitten. 

Bijlage: de rol van de mestcel bij Sudeck

Nu de rol van de mestcel in  Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS ) zoals Huygen die beschreef.

 

Neuroimmune Alterations in the Complex Regional Pain Syndrome

Hoofdstuk I: Introductie

Het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een ziekte die kan optreden als een complicatie na chirurgie of trauma. Het spontaan ontstaan van de aandoening is ook beschreven.

CRPS wordt gekarakteriseerd door continue pijn, sensorische, vasomotorische, sudomotorische, motorische en trofische stoornissen. Veel van deze symptomen zijn normaal na chirurgie of trauma en passen bij een steriele ontstekingsreactie en immobilisatie. Dit proces leidt in de regel tot herstel. Karakteristiek voor CRPS is dat de ontstekingsreactie niet lijkt te stoppen. Het klinische beeld wordt vaak gecombineerd met verstoringen van het centrale zenuwstelsel zoals allodynie, sympathische disregulatie en dystonie. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen CRPS type 1 (CRPS 1), zonder zenuwschade en CRPS type 2 (CRPS 2), met zenuwschade.

Hoofdstuk II: Neuroimmunologische veranderingen in het Complex Regionaal Pijn Syndroom

In een literatuuroverzicht hebben we aandacht gegeven aan een aantal klinische aspecten van het CRPS zoals oedeem, lokale temperatuur verandering en chronische pijn. Op basis hiervan veronderstellen wij dat een neurogene ontsteking ten grondslag kan liggen aan CRPS. Activatie van het immuunsysteem zou kunnen leiden tot de vrijmaking van neuropeptiden, pro-infl ammatoire cytokines en eicosanoiden. Op hun beurt kunnen deze stoffen leiden tot een complexe interactie van primair en secundair gevormde mediatoren van ontsteking. Uitgebreid wordt de ontwikkeling en toepassing van farmaca besproken die werken via selectief antagonisme op de receptor of via enzymatische synthese inhibitie.

Deze farmaca zouden een rol kunnen spelen in het voorkomen van verdere stimulatie van de cascade die kan leiden tot chroniciteit van CRPS.

Hoofdstuk III: Computer gestuurde videothermografie van de huid is een hoog sensitieve methode voor de diagnose en monitoring van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1

Het gebruik van thermografie voor de diagnose en evaluatie van CRPS 1 is gebaseerd op de aanwezigheid van huid oppervlakte temperatuur asymmetrie tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit. Interpretatie van thermografische afbeeldingen is echter subjectief en niet gevalideerd voor routine gebruik. Het doel van deze studie was het ontwikkelen van een sensitief, specifiek en reproduceerbaar wiskundig model. Hierbij werden infrarood metingen van computer gestuurde videothermografie van de huid uitgevoerd bij patiënten met een vroeg stadium van CRPS 1 in één hand. In totaal werden 18 patiënten met CRPS 1 in één hand, volgens de criteria van Bruehl en 13 gezonde vrijwilligers geincludeerd.

De ernst van de ziekte werd vastgesteld met behulp van een visuele analoge schaal (VAS) voor pijn en een McGill Pijn vragenlijst (MPQ), meting van mobiliteit met “active range of motion” (AROM) en de aanwezigheid van oedeem. Temperatuur asymmetrie in rust tussen 2 extremiteiten werd berekend door het gebruik van 3 verschillende modellen:
de temperatuur asymmetrie factor, de ratio en het gemiddelde temperatuurverschil. Het onderscheidende vermogen van de 3 methoden werd bepaald met een “receiver operating curve” (ROC). De regressie tussen de gemeten temperatuur verdelingen van beide extremiteiten werd “geplot”. Vervolgens werd de correlatie tussen de gegevens berekend.

In de gezonde vrijwilligers is de asymmetrie factor 0.91± 0.01 (SD), in de CRPS 1 patienten 0.45 ± 0.07 (SD). Het resultaat van het wiskundig model gebaseerd op de ROC curve was uitstekend. Het gebied onder de curve was 0.97, de p-waarde <0.001, de sensitiviteit 92% en de specificiteit 94%. De temperatuur asymmetrie factor was gecorreleerd met de duur van de ziekte en de VAS pijn. Geconcludeerd werd dat in de vroege fase van CRPS 1, bij metingen in rust, videothermografie een betrouwbare aanvulling is voor het stellen van de diagnose. Voorgesteld wordt dit objectieve meetinstrument te gebruiken voor observatie tijdens experimentele therapeutische interventies.

Hoofdstuk IV: Bewijs voor lokale ontsteking in het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1

Het doel van deze studie was onderzoek naar de betrokkenheid van neuropeptiden, cytokines en eicosanoiden als lokaal gevormde mediatoren van ontsteking bij CRPS 1. Negen patiënten met aangetoonde CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, werden bestudeerd. Ziekteactiviteit en beschadiging werden vastgesteld met behulp van een VAS pijn, de MPQ, meting van verschil in volume en temperatuur tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit en de reductie in AROM van de aangedane extremiteit.

Op de aangedane en niet aangedane extremiteit werden kunstmatig blaren gemaakt met een vacuum suctie methode. Veneus bloed en blaarvocht werd afgenomen uit de aangedane en niet aangedane extremiteit voor meting van de cytokines Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-1 beta en Tumour Necrosis Factor alpha ( TNF-α), de neuropeptiden Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP), Neuropeptide-Y en Prostaglandine E2.

De in deze studie geincludeerde patiënten hadden een gemiddelde tot ernstige ziekteactiviteit en beschadiging. In plasma werden geen veranderingen in de mediatoren van ontsteking gezien. In blaarvocht werden significant hogere gehalte’s (mediaan ± interterkwartielafstand, Wilcoxon signed ranks  test p<0.06 gevonden van IL-6 en TNFα in de aangedane extremiteit ten opzichte van de niet aangedane extremiteit. IL-6: 18(11-37) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 7 (4.7-8.2 pg/ml in de niet aangedane extremiteit en TNF-α: 54 (19-68) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 17 (4.9-20) pg/ml in de niet aangedane extremiteit.

Dit is de eerste studie waarin de betrokkenheid van mediatoren van ontsteking bij CRPS 1 zo duidelijk en direct werden aangetoond. Deze waarneming opent nieuwe wegen voor het succesvolle gebruik en de ontwikkeling van immunosuppressiva in CRPS 1.

Hoofdstuk V: Succesvolle behandeling van CRPS 1 met anti-TNF

Intraveneuze toediening van anti-TNF wordt succesvol toegepast bij de ziekte van Crohn, rheumatoide artritis en een paar andere ontstekingsziekten waarbij TNF-α bijdraagt aan de klinische symptomen van de ziekte.
Naar onze mening zijn er voldoende indicaties om een rol te veronderstellen voor anti-TNF in de behandeling van CRPS 1, namelijk: a) onze eigen observatie dat IL-6 en TNF-α betrokken zijn bij de pathofysiologie van CRPS 1, b) een in een studie van Vaneker veronderstelde genetische predispositie en specifi eke rol voor het TNF2 allel in CRPS 1 c) de observatie dat IL-6 en TNF-α in het “chronisch constrictie ligatuur model” een sleutelrol spelen in de ontwikkeling van de klinische symptomen en d) dat deze symptomen in dit model tegengegaan kunnen worden met anti-TNF. Twee patiënten met CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, werden succesvol behandeld met anti-TNF.

Verbetering werd aangetoond door veranderingen in klinische en biochemische parameters.

Hoofdstuk 6: Betrokkenheid van mestcellen bij de ontstekingsreactie in het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1

De pathogenese van CRPS 1 blijft onderdeel van discussie. Afferente en efferente mechanismen en betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel worden verondersteld. Eerder toonden wij de betrokkenheid aan van de pro-inflammatoire cytokines IL-6 en TNF-α in de pathogenese van CRPS

1. Dit is een direct bewijs voor een ontstekingsproces. Vele typen cellen zoals geactiveerde T-lymfocyten, monocyten, macrofagen en in de huid aanwezige cellen zoals mestcellen, kunnen bijdragen aan de productie van cytokines. Betrokkenheid van mestcellen is relatief eenvoudig te detecteren door meting van tryptase.

In deze studie werden 20 patiënten onderzocht. Allen voldeden aan de Bruehl criteria en hadden CRPS 1 in één extremiteit. Beschadiging werd vastgesteld met registratie van pijn middels een VAS en meting van verschillen in temperatuur, volume en mobiliteit tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit. Kunstmatige blaren werden gemaakt in de huid met een vacuum suctie methode. In het blaarvocht van de aangedane en niet aangedane extremiteit werden de gehalte’s van IL-6, TNF-α en tryptase bepaald.

Er werd een significant verschil (mediaan ± interkwartielafstand, Wilcoxon signed-ranks test p<0.05) gevonden tussen de aangedane en niet aangedane extremiteit in de gehaltes van de IL-6, TNF-α en tryptase. IL-6: 53.5 (17.3-225) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 6.2 (2- 20.3) pg/ml in de niet aangedane extremiteit, TNF-α: 31 (15.5-131.5) pg/ml in de aangedane extremiteit versus 8 (4-39) pg/ml in de niet aangedane extremiteit en tryptase: 37 (20.5-62.3) ng/ml in de aangedane extremiteit versus 12.5 (6.7-23.5) ng/ml in de niet aangedane extremiteit. Er was een signifcante correlatie (0.455) tussen de intensiteit van pijn en tryptase gehalte’s in de aangedane extremiteit (Spearman’s test, p<0.05).

Gebaseerd op deze bevindingen hebben we geconcludeerd dat mestcellen betrokken zijn bij de ontstekingsreactie in CRPS 1. Wij veronderstellen dat mestcellen een rol kunnen spelen in de productie van cytokines zoals TNF-α.

Hoofdstuk VII: Het uitwendig gebruik van capsaicine in Complex Regionaal Pijn Syndroom type 2: een case report

In de literatuur worden enige casussen beschreven met een succesvolle behandeling van het CRPS 1 met capsaicine. Dit case report beschrijft de succesvolle behandeling van een patiënt met een CRPS 2 met uitwendig capsaicine. Na 6 weken behandeling werd een reductie in pijn, oedeem en huidtemperatuur en een verbetering in de mobiliteit waargenomen. De gehalte’s van CGRP en TNF-α gemeten in de vloeistof van kunstmatig gemaakte blaren in de aangedane extremiteit daalden tijdens de behandeling met capsaicine.

Hoofdstuk VIII: Het uitwendig gebruik van capsaicine in de behandeling van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1: een open label studie in 14 patiënten

Deze studie onderzocht de klinische en biochemische effecten van de uitwendige toepassing van capsaicine in de behandeling van 14 patiënten met een CRPS 1, volgens de criteria van Bruehl, in één extremiteit.

Bij de start en aan het einde van 6 weken behandeling hebben we de symptomen van beschadiging gemeten en hebben we kunstmatig blaren gemaakt in de aangedane en de niet aangedane extremiteit, waarin we de gehalte’s gemeten hebben van IL-6, TNF-α and CGRP.

Klinisch was er een significante verbetering na behandeling met capsaicine. Dit werd aangetoond met een significante verbetering in de VAS pijn, bloodflow distributie met behulp van videothermografie en AROM. Biochemisch was de verbetering detecteerbaar in blaarvloeistof in de aangedane extremiteit als een significante daling in de gehalte’s van TNF α; start 24.0 (13.8-77.3) pg/ml versus eind 17.0 (7.3-42) pg/ml. Ook was er een niet significante daling in het gehalte van CGRP. Er werd een niet significante stijging in het gehalte van IL-6 waargenomen. Wij veronderstellen dat dit mogelijk een resultaat is van een neurotoxisch effect van capsaicine; klinisch lijkt dit niet te resulteren in een beperking van de behandeling met capsaicine.

Hoofdstuk IX: Algemene discussie

Onze observatie van betrokkenheid van IL-6 en TNFα in CRPS 1 is een direct bewijs voor ontsteking. Het blijft de vraag hoe de cytokines zich gedragen gedurende het verloop van de ziekte. Spelen cytokines ook een rol in langer bestaande CRPS 1 of spelen cytokines alleen een rol in de subgroep zoals beschreven door Bruehl et al. met het fulminante beeld van CRPS 1? Zonder twijfel zullen niet alleen pro-inflammatoire maar ook anti-inflammatoire stoffen zoals IL-10 betrokken zijn. Meer studies zijn nodig om hun betrokkenheid bij het herstellen van een balans vast te stellen.

Wij hebben de succesvolle behandeling van 2 patiënten met CRPS 1 met anti-TNF laten zien. Afronding van onze open label studie met anti-TNF, gevolgd door een dubbel-blinde gerandomiseerde gecontroleerde trial is noodzakelijk om meer definitieve conclusies te kunnen trekken.

Wij hebben ook de betrokkenheid van mestcellen aangetoond in CRPS 1. Onze bevindingen suggereren een rol voor mestcellen in de afgifte van cytokines. Aanvullend onderzoek is nodig om de betrokkenheid van andere cellen vast te stellen.

Gebaseerd op deze bevindingen is er mogelijk plaats voor een farmacologische interventie studie bij patiënten met CRPS 1 met mestcel specifieke anti-allergische farmaca zoals antihistaminica en mestcel stabilisatoren.

Meer studie is nodig naar de rol van neuropeptiden in CRPS. Interessant voor toekomstig onderzoek in CRPS kan de rol zijn van neurokinine-1 (NK-1) receptor antagonisten.

Een probleem in onderzoek naar CRPS is de afwezigheid van een gouden standaard. Daarom moet onderzoek in dit ziektebeeld aandacht besteden aan het verkrijgen van markers, zodat de diagnose in een meer sensitieve en specifieke manier gesteld kan worden. Tevens kunnen deze markers gebruikt worden om de ontwikkeling van de ziekte en het effect van interventies beter vast te stellen.

Computer gestuurde videothermografie lijkt een veelbelovend middel hierbij; deze methode moet nog verder ontwikkeld worden.

De vraag blijft waarom sommige mensen met hetzelfde trauma of dezelfde chirurgische ingreep CRPS ontwikkelen en waarom anderen dit niet doen? Is er een genetische predispositie of een verworven immunologische verandering voor CRPS 1 vatbaarheid?

Dit proefschrift schenkt geen aandacht aan een belangrijk ander aspect van CRPS, namelijk sensitisatie. Vandaag de dag besteden de onderzoekers uit de twee gedachtenstromen over de pathofysiologie van CRPS, namelijk zij die geloven in een ontstekingsreactie en zij die geloven in een verstoring op het niveau van het centraal zenuwstelsel, meer aandacht aan elkaar. Bijna iedereen is er van overtuigd dat een ontstekingsreactie en een disregulatie van het centrale zenuwstelsel beide onderdeel zijn van CRPS. Hieruit volgt dat het aannemelijk is dat meer dan één therapeutische optie mogelijk is. Oplossingen zouden moeten worden gezocht in combinaties van therapieën die zich richten op causale mechanismen.

Nu is men in Groningen niet alleen met deze opvatting. In een toonaangevend overzicht over Sudeck en de rol van het immuunsysteem vinden we de volgende visie.

Mestcel, ontstekingen en CRPS

The central sensitization of CRPS may, at least in part, be sustained by the presence of a chronic inflammatory state in the affected body region. There are many features of CRPS that suggest that the pathological region is exhibiting an excessive inflammatory response for at least the first several months of the disease process (Table 5).

As typical for an inflammatory event, the affected region exhibits increased blood flow, increased vascular permeability, edema of soft tissues and bone, hypervascularity in synovium and skeletal muscle, impaired local oxygen utilization leading to ischemic oxidative stress of the involved tissues, tissue accumulation of antibodies and immune cells (neutrophils), and degenerative tissue changes due to localized ROS-induced lipid peroxidation (158161228251318361).

Patients may exhibit increased circulating levels of bradykinin, which has been associated with inflammatory pain (18). Furthermore, shifts in acute phase protein concentrations in blood and blood cell counts are consistent with a subacute inflammatory process (161). Supportive of inflammatory mediation of CRPS, scavengers of ROS decrease the symptoms (81). The clinical finding that treatment with immunosuppressive doses of corticosteroid decreases CRPS complaints is also supportive of an inflammatory basis of CRPS (318).  [6]

En voorts:

The patchy osteoporosis, proliferation of epidermal immune cells, and alterations in skin and hair growth observed in CRPS patients are also consistent with a regional inflammatory process (362). Both IL-1 and IL-6 cause proliferation and activation of osteoclasts (the cells that mobilize calcium via bone destruction)and suppress the activity of osteoblasts (the cells that create new bone) (179297). Furthermore, skin biopsies of CRPS patients show striking increases in the numbers of epidermal Langerhans cells (31) which, like keratinocytes and several other cell types in epidermis, can release immune cell chemoattractants andproinflammatory cytokines (44109). Indeed, denervation of the skin causes rapid activation and proliferation of Langerhans cells and keratinocytes that continues until reinnervation occurs (117292). This suggests that such cell proliferation in CRPS may reflect partial denervation of the affected region. Lastly,skin and hair changes may be proinflammatory cytokine related. Recall that CRPS is characterized by the seemingly strange symptom of both decreased and increased hair growth. But, in actuality, both decreased and increased hair growth can be created by proinflammatory cytokines by direct and indirect pathways, respectively. TNF and IL-1 directly inhibit hair growth in that they are highly potent inhibitors of both the growth of human hair follicles and elongation of the hair shaft (284351). Keratinocyte-derived TNF and IL-6 cause retarded hair growth, signs of fibrosis, and immune infiltration of the dermis (34314), as observed in CRPS patients.

CRPS en Palmitoylethalonamide

Er zijn dus veel aanwijzingen dat bij CRPS een laaggradige ontsteking een rol speelt, waarbij de mestcellen meedoen. Vandaar dat PEA een boeiende behandeloptie is, mede omdat het tevens pijnstillend is.

PEA, deze stof is ongeveer 20 jaar geleden genoemd als bijzonder middel tegen ernstige neuropathische pijnen. Dat was door de Italiaanse hoogleraar professor Riva Montelcini, een Nobelprijswinnares, die inmiddels boven de 100 jaar is en nog steeds uitermate helder van verstand…

In Italie heeft een organisatie, EPITECH haar aanwijzingen opgevolgd, en ze hebben die stof, PEA, in een bijzondere pil verpakt, zodat deze nu aan patiënten gegeven kan worden met ernstige pijnen, pijnen waartegen geen andere stoffen opgewassen zijn. Inmiddels zijn er meer dan 800.000 patiënten met deze stof behandeld, en heel vaak met zeer behoorlijke tot indrukwekkende resultaten. In Nederland meer dan 1000 patienten, het merendeel met neuropathsiche of neurogene pijnen.

Zo blijkt uit onze klinische ervaring en uit onderzoek dat PEA pijnstillend werkt bij pijn na een beroerte, ernstige rugpijn, herniapijn, gordelroospijn, pijn bij afklemming van zenuwen, zoals bij het het carpale tunnelsyndroom, en pijn bij diabetes, om maar een paar te noemen.

We zijn op PEA gewezen via onze contacten met Italiaanse artsen, en PEA is in Nederland sinds 2010 verkrijgbaar, en behandelen we onze daarvoor in aanmerking komende patiënten met deze bijzondere stof.

Omdat PEA een lichaamseigen stof is, die geen bijwerkingen heeft, en het ook zo goed werkzaam is, is het voor veel patiënten veel prettiger om in te nemen dan bijvoorbeeld Lyrica en dat soort chemische middelen.

Wij schrijven PEA voor bij patiënten met moeilijk te behandelen neuropathische pijn, zoals bij CRPS. De dosis is 2 maal daags 600 mg. De PEA is zoals gezegd een lichaamseigen stof, en tot nu toe hebben ook wij nauwelijks bijwerkingen gevonden, hoogstens een gevoel van warmte in het gezicht, omdat de stof een heel klein beetje de bloedvaten verwijdt.

Bij patiënten die PEA gebruiken zeggen we altijd dat de stof eerst moet inwerken, en dat de eerste pijnstillende werking ongeveer binnen drie weken kan optreden, maar soms is het nodig om langer te behandelen, 6 weken. In die periode moet dan duidelijk worden of de stof werkzaam is in uw specifieke geval. De dosisaanbeveling voor de eerste 6 weken is twee maal daags 600 mg.

We beginnen meestal met een hele bijzondere vorm van PEA, in kleine zakjes, als poeder om onder de tong in te nemen. Daar smelt het direct en wordt het dan ook direct in het bloed opgenomen. Na 10 dagen gaan we over op tabletten, omdat het lichaam dan genoeg PEA heeft opgenomen als eerste stap.

Meer over de INP creme’s

Pijnstillende stoffen hebben vaak hele vervelende bijwerkingen, waardoor patienten met de behandeling moeten stoppen. Dat vonden wij al jaren erg vervelend voor die patienten. De pijnstillende stoffen zijn op zich goed, maar als vele patienten deze stoffen niet kunnen verdragen, dan helpt dat niet zo. Daarom zijn we een 7-tal jaren geleden met een groot ontwikkelingsprogramma gestart om pijnstillende creme’s te maken. Creme’s die de pijn direct via de huidzenuwen tot rust brengt. In de loop van de jaren hebben we een optimale creme basis kunnen ontwikkelen, die de pijnstillende werking van de middelen die we er in gemengd hebben, zoals bijvoorbeeld ketamine, amitriptyline of gabapentine, versterkt. Voor die basis, de we de INP creme basis noemen hebben we een aantal stofjes uitgekozen, waaronder het lichaamseigen vetstofje palmitoylethanolamide, zodat de werking optimaal is. Via feedback van patienten via ons monitor systeem on-line is het ons gelukt de ervaringen van patienten te gebruiken om deze creme’s zo goed mogelijk te kunnen ontwikkelen.

Momenteel, anno 2014, werken we samen met een aantal internationale pijnspecialisten, o.a. in Engeland, Canada, Italie en Oosteuropa, om deze INP creme’s nog verder te perfectioneren en de werking ervan ook internationaal bekend te maken. De INP creme’s van ons instituut zijn sinds 2010 in vele internationale artikelen voor artsen in detail beschreven. De meeste ziektekosten verzekeraars vergoeden de kosten van de creme’s.

Oktober 2010, prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink en David J. Kopsky artsen

Revisie maart 2011 en september 2011, maart 2012, december 2013

Referentie

[1] Hesselink JM, Kopsky DJ. | Intractable neuropathic pain due to ulnar nerve entrapment treated with cannabis and ketamine 10%. | J Clin Anesth. | 2012 Feb;24(1):78-9. Epub 2012 Jan 5.

[2] Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. | Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence. | Can J Anaesth. | 2010 Feb;57(2):149-66.

[3] Henson P, Bruehl S. | Complex regional pain syndrome: state of the art update. | Curr Treat Options Cardiovasc Med. | 2010 Apr;12(2):156-67.

[4] Oaklander AL, Fields HL. | Is reflex sympathetic dystrophy/complex regional pain syndrome type I a small-fiber neuropathy? | Ann Neurol. | 2009 Jun;65(6):629-38.

[5] Oaklander AL, Rissmiller JG, Gelman LB, Zheng L, Chang Y, Gott R. | Evidence of focal small-fiber axonal degeneration in complex regional pain syndrome-I (reflex sympathetic dystrophy). | Pain. | 2006 Feb;120(3):235-43. Epub 2006 Jan 19.

[6] Watkins LR, Maier SF. | Beyond neurons: evidence that immune and glial cells contribute to pathological pain states. | Physiol Rev. | 2002 Oct;82(4):981-1011.

Gerelateerde artikelen