TENS

tens_anno_1860.jpgTENS (Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie) wordt veel ingezet bij pijnbestrijding, vooral door fysiotherapeuten op advies van revalidatieartsen of anesthesisten. Het apparaat geeft elektrische stroompjes af welke de pijn kunnen beïnvloeden. Boeiend is dat binnen de neurologie al in het midden van de 19de eeuw met deze techniek gewerkt werd! De tekening hiernaast is ongeveer 150 jaar oud.

TENS, veel gebruikt en bewezen?

TENS plakkerposities bij chronische kniepijn door atroseDe TENS (Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie) wordt veel ingezet bij pijnbestrijding, vooral door fysiotherapeuten op advies van revalidatieartsen of anesthesisten. Het apparaat geeft elektrische stroompjes af welke de pijn kunnen beïnvloeden. Het pijnstillende effect ten gevolge van het toedienen van elektrische stroom om de zenuwen te beïnvloeden, is gebaseerd op de pijnpoorttheorie van Melzack en Wall. Door het prikkelen van bepaalde zenuwen met stroom, wordt de pijnprikkel gedempt, doordat er in het ruggenmerg stoffen worden vrijgemaakt (o.a. endorfinen). Deze neurotransmitters verhinderen de pijnprikkel verder te gaan naar de hersenen, waardoor de persoon de pijn niet of minder gewaar wordt. Op basis van deze theorie is het TENS- apparaat ontwikkeld waarbij aanvankelijk vooral een frequentie van 80 tot 100 Hertz wordt toegediend en de stroom wordt verhoogd tot aan de pijngrens. Deze frequentie heeft namelijk een direct pijnstillend effect. Het is een handzaam apparaatje, passend in een broekszak, met plakelektrodes die op de huid kunnen worden aangebracht. Dit apparaat wordt vergoed vanuit de basisverzekering, wanneer een proefperiode van 2 weken positief heeft uitgepakt.

In hoeverre ondersteunen de wetenschappelijke onderzoeken de toepassingen van dit apparaat bij diverse aandoeningen?

Pijn

Studies naar het effect van TENS bij acute pijn en baringspijn zijn vaak negatief. In een review naar de pijnstillende effecten van TENS uit 1997 blijkt dat er binnen alle 14 gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) geen verschil gevonden werd tussen actieve TENS en placebo TENS. Wat betreft studies naar pijn bij de bevalling zijn de resultaten wisselend en zou de TENS ingezet kunnen worden om het gebruik van analgetica te verminderen. Om dit te bewijzen zou een goede RCT opgezet moeten worden. TENS bij de behandeling van chronische pijn zou zinvol kunnen zijn, maar er is helaas alleen geen goede studie gedaan om ook dit te bewijzen.[1] Bij klachten van pijnlijke menstruatie blijkt de TENS wel positieve resultaten te hebben.[2]

Een aantal oorzaken kunnen aangewezen worden voor deze negatieve uitkomsten. De conventionele TENS waarbij een hoge frequentie wordt gebruikt (80-100 Hertz) kan de pijn alleen verlichten wanneer het TENS-apparaat aanstaat. Als het apparaat lang aanstaat, treedt er tolerantie op en komt de pijn weer in alle hevigheid terug. De tolerantie is gebaseerd op endorfinetolerantie, te vergelijken met morfinetolerantie. Net zoals morfineverslaafden steeds meer morfine moeten gebruiken om het effect van de stof te ervaren, heeft de conventionele TENS ditzelfde probleem, wanneer dit apparaat continu aanstaat.[3] Het effect wordt echter door de tolerantie steeds geringer.

Acupunctuur TENS

De laatste jaren is de TENS verder ontwikkeld en zijn er nieuwe vormen op de markt gebracht die gebaseerd zijn o.a. op het aanbieden van een lage frequentie van 2 Hertz. De stroom wordt zo hoog gezet dat de pijngrens net niet wordt overschreden. Deze vorm van TENS wordt acupunctuur TENS genoemd, omdat dit binnen de electroacupunctuurtraditie ontwikkeld is. Deze vorm van stimulatie heeft het voordeel dat het analgetisch effect langer aanhoudt. De stimulatie duurt gemiddeld 30 minuten en kan 2 maal per week tot 1 maal per dag ingezet worden. De TENS- sessies hebben een cumulatief effect, waardoor de pijnklachten steeds meer afnemen. In een studie bij vrouwen na een operatie bleek de gecombineerde frequentie meer effect te hebben dan alleen 100 Hz of 2 Hz. Ook was de gecombineerde TENS beter dan placebo.[4] In een ander onderzoek kwam naar voren dat 2 Hz en 100 Hz andere pijnstillende stoffen in het ruggenmerg aanmaken. De lage frequentie zorgt voor een verhoogde concentratie van Met-enkephaline-Arg-Phe (MEAP) van preproenkephaline terwijl de hoge frequentie voor een verhoging van Dynorphine A zorgt.[5]

Een review van de Cochrane heeft laten zien dat acupunctuur TENS bij osteoartritis van de hand een effect heeft op de pijn en kracht.[6]

TENS bij diabetes neuropathie

Uit een gerandomiseerde studie met neuropathie-patienten bleek dat TENS meer effect had op de neuropathie dan een nepapparaat.[7] Dagelijks werd het apparaat gedurende 4 weken op de pijnplek gebruikt. Bij 83% van de patienten had TENS effect tegenover 38% in de placebogroep. Een eerdere studie naar TENS en amytriptyline bij diabetische neuropathie liet zien dat de echte TENS duidelijk meer effect had dan het placbo-apparaat.[8]

De acupunctuur TENS is dus gebaseerd op een vertraagd pijnstillend effect dat langzaam toeneemt. De Chinese hoogleraar Han heeft het principe onderzocht en verder ontwikkeld waarbij de TENS tussen 2 Hertz en 100 Hertz wisselt. Hij heeft dit onderzocht door middel van een lange serie elegante experimenten met proefdieren. Het effect: een langzaam toenemende en langdurige pijnstilling. Het berust niet alleen op een verhoging van endorfines, maar ook van de zogenaamde dynorfines en enkefalines, die vermoedelijk het langdurige effect verklaren.

Dieronderzoek TENS en neuropathie

Een interessante studie is gedaan bij ratjes met neuropathie. Drie verschillende soorten stroom werden getest, lage frequentie, hoge frequentie en de combinatie van de twee. Dagelijkse hoge frequentie stroom of de combinatie TENS verminderde de mechanische allodynie (pijn door bijvoorbeeld aanraking of druk) ten opzichte van de onbehandelde ratjes. Ook was er bij de hoge frequentie meer van de neurotransmitter GABA te vinden in de dorsale hoorn in het ruggenmerg. De combinatie TENS verhoogde in de dorsale hoorn, aspartaat, glutamaat en glycine.[9]

Blaasproblematiek

De laatste jaren zijn ook andere klachten onderzocht waarbij een vorm van TENS is ingezet. McGuire was de eerste die in 1983 is begonnen met stimulatie van de nervus tibialis om blaasproblematiek (incontinentie) te behandelen. Vanuit de acupunctuur is hij op het idee gekomen om een acupunctuurpunt (milt 6) op het onderbeen elektrisch te stimuleren, en via de miltmeridiaan zo de organen van het kleine bekken te beïnvloeden. Het acupunctuurpunt ligt vlak bij een zenuw, de nervus tibialis posterior, waarnaar de methode is genoemd: percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS). In de eerste studie bleek dat merendeel van de 15 patiënten met incontinentieklachten succesvol waren behandeld met PTNS.[10] 
Later is een studie in Nederland gedaan door de Nijmeegse urologen van het Radboud-ziekenhuis naar patiënten met een hyperactieve blaas en urineretentie. Eenmaal per week werd 30 minuten PTNS gegeven, waarbij 10 Hertz werd ingezet. Na 3 maanden werd de behandeling geëvalueerd: 60% had een positief effect met PTNS. De patiënten hadden minder last van incontinentie, de hoeveelheid incontinentieluiers, het aantal catheterisaties, de plasfrequentie en het ’s nachts plassen verminderden. Het plasvolume nam toe.[11] Een vergelijkbaar succes werd nog in 4 andere klinische studies bevestigd, waarbij de onderzochte groepen bestonden uit 53 patiënten met een overactieve blaas,[12] 39 patiënten met een chronisch blaasprobleem,[13] 51 vrouwen met blaasproblemen[14] en 90 patiënten met het overactieve blaassyndroom.[15] Ook direct effect op de blaas tijdens de PTNS is onderzocht bij 44 patiënten met een overactieve blaas. De helft had meer dan 50% verhoging van de blaascapaciteit.[16] Deze studies geven een goede aanwijzing dat een TENS-apparaat ook ingezet
kan worden bij blaasproblematiek en gedacht kan worden om het apparaat te laten vergoeden, wanneer een positieve proefperiode is afgesloten. 

Om de patiënten te selecteren die goed kunnen gaan reageren op de PTNS, kan gebruik gemaakt worden van elektroacupunctuur. Hierbij worden 2 paar punten op het been aangeprikt rond de enkel aan de binnenzijde (milt 4 en milt 6). Daarna wordt op de naalden stroom gezet: 10 Hertz en de stroomsterkte net onder de pijngrens. Een tot twee maal per week kan dit gedaan worden. De patiënt kan al vaak direct het effect merken. Als dit zo is kan een TENS aangemeten worden, zodat de patiënt de punten thuis kan stimuleren.[17] Vaak zal de patiënt 1 tot 7 x per week de TENS gebruiken, afhankelijk van de ernst van de klacht.

Weefselregeneratie

TENS lijkt ook een positieve invloed te hebben op het genezingsproces na een chirurgische ingreep. TENS maakt een neurotransmitter, Substance P, vrij in het weefsel; dit heeft een positieve invloed op het genezingsproces van het collageen volgend op een trauma. Dit bleek in een studie waarbij de achillespees gehecht werd; in de groep waar de TENS ingezet werd, werd een significant verhoogde productie, een versnelde uitrijping en organisatie van collageen te zien was.[18]

Conclusie

Concluderend is de TENS een apparaat dat ingeburgerd is in de reguliere behandeling van pijn. Het bewijs van effectiviteit voor de conventionele TENS is echter dun. Dit komt met name door het foutief inzetten van alleen een hoge frequentie. De verbeteringen van het apparaat, waarbij ook lage frequenties toegediend kunnen worden, geven goede hoop voor effectieve behandelingen. De TENS is een mooi voorbeeld hoe een apparaat dat stoelt op een westerse theorie zonder duidelijke klinische bewijsvoering toch vanuit het basispakket wordt vergoed, na een positieve proefperiode van 2 weken. Naast pijn kan de TENS ook ingezet worden bij blaasklachten. Dit is vooral zinvol volgend op een serie electroacupunctuur-behandelingen om responders te selecteren.

Auteurs: Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink, MD en DJ Kopsky, MD, versie maart 2009

 

Referentie

[1] McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams AC. | Systematic review of outpatient services for chronic pain control. | Health Technol Assess. | 1997;1(6):i-iv, 1-135.

[2] Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. | Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. | Cochrane Database Syst Rev. | 2002;(1):CD002123.

[3] Chandran P, Sluka KA. | Development of opioid tolerance with repeated transcutaneous electrical nerve stimulation administration. | Pain. | 2003 Mar;102(1-2):195-201.

[4] Hamza MA, White PF, Ahmed HE, Ghoname EA. | Effect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile. | Anesthesiology. | 1999 Nov;91(5):1232-8.

[5] Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XJ, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius L. | Effect of low- and high-frequency TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF. | Pain. | 1991 Dec;47(3):295-8.

[6] Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G, Yonge K. | Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. | Cochrane Database Syst Rev. | 2003;(3):CD004377.

[7] Kumar D, Marshall HJ. | Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. | Diabetes Care. | 1997 Nov;20(11):1702-5.

[8] Kumar D, Alvaro MS, Julka IS, Marshall HJ. | Diabetic peripheral neuropathy. Effectiveness of electrotherapy and amitriptyline for symptomatic relief. | Diabetes Care. | 1998 Aug;21(8):1322-5.

[9] Somers DL, Clemente FR. | Contralateral high or a combination of high- and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation reduces mechanical allodynia and alters dorsal horn neurotransmitter content in neuropathic rats. | J Pain. | 2009 Feb;10(2):221-9. Epub 2008 Nov 17.

[10] McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, Lytton B. | Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. | J Urol. | 1983 Jan;129(1):78-9.

[11] van Balken MR, Vandoninck V, Gisolf KW, Vergunst H, Kiemeney LA, Debruyne FM, Bemelmans BL. | Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. | J Urol. | 2001 Sep;166(3):914-8.

[12] Govier FE, Litwiller S, Nitti V, Kreder KJ Jr, Rosenblatt P. | Percutaneous afferent neuromodulation for the refractory overactive bladder: results of a multicenter study. | J Urol. | 2001 Apr;165(4):1193-8.

[13] Vandoninck V, van Balken MR, Finazzi Agrò E, Heesakkers JP, Debruyne FM, Kiemeney LA, Bemelmans BL. | Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of voiding dysfunction: urodynamic data. | Neurourol Urodyn. | 2004;23(3):246-51.

[14] Congregado Ruiz B, Pena Outeiriño XM, Campoy Martínez P, León Dueñas E, Leal López A. | Peripheral afferent nerve stimulation for treatment of lower urinary tract irritative symptoms. | Eur Urol. | 2004 Jan;45(1):65-9.

[15] Vandoninck V, van Balken MR, Finazzi Agrò E, Petta F, Micali F, Heesakkers JP, Debruyne FM, Kiemeney LA, Bemelmans BL. | Percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of overactive bladder: urodynamic data. | Neurourol Urodyn. | 2003;22(3):227-32.

[16] Amarenco G, Ismael SS, Even-Schneider A, Raibaut P, Demaille-Wlodyka S, Parratte B, Kerdraon J. | Urodynamic effect of acute transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in overactive bladder. | J Urol. | 2003 Jun;169(6):2210-5.

[17] Keppel Hesselink JM, Kopsky DJ. | Acupuncture for bladder dysfunctions in multiple Sclerosis | Med. Acup. | 2005: 17(1):1-2.

[18] Burssens P, Forsyth R, Steyaert A, Van Ovost E, Praet M, Verdonk R. | Influence of burst TENS stimulation on collagen formation after Achilles tendon suture in man. A histological evaluation with Movat's pentachrome stain. | Acta Orthop Belg. | 2005 Jun;71(3):342-6.