Home > Neuropathie > Dunne vezel neuropathie > Ketamine en amitriptyline gel bij dunne vezel neuropathische pijn door erythromyalgie

Ketamine en amitriptyline gel bij dunne vezel neuropathische pijn door erythromyalgie

Dunne vezel neuropathie geeft soms een behoorlijk heftige neuropathische pijn. En een goede behandeling van die pijn is moeilijk. Sinds 2016 hebben we een speciale creme voor erythromyalgie pijn en dunne vezel neuropathie pijn, op basis van fenytoine. Maar eerst wat informatie uit de literatuur: daar beschreef men de positieve werking van een gel met zowel lage dosis ketamine als lage dosis amitriptyline erin. Aangezien de dunne vezels in de huid liggen en zowel ketamine als amitriptyline sterke pijnstillende stoffen zijn, is dat ook geen slecht idee. Maar sinds 2016 menen we dat de fenytoine creme de beste keus is. We citeren stukken uit het oorspronkelijke artikel:

Het ging om ernstige pijn door een bepaalde huidaandoening, erythromelalgia. Deze pijn wordt mogelijk o.a. veroorzaakt door de dunne vezels.[1]

The pain in erythromelalgia may be caused by relative hypoxia despite the high rate of blood flow to the limb, because of the inability to properly extract or use oxygen (as in inflammatory conditions, mitochondrial dysfunction, or toxic exposure), or by severe inflammation or small-fiber dysfunction. All these mechanisms may contribute in each case, making treatment even more complex; hence, patients often require a rational multidrug strategy to control the pain. 

Wat werd voorgeschreven? En het resultaat was:

We prescribed a combination of topical 1% amitriptyline hydrochloride and 0.5% ketamine hydrochloride to be applied up to 4 or 5 times daily. Two days after this treatment was initiated, the patient reported “spectacular improvement” in her symptoms after applying the combination medication twice daily. She had slept through the night for the first time in 2 years. She had walked through a large shopping mall for 8 hours with her mother. She and her mother were thrilled with the response and said it was the best medication she had tried. They estimated that the symptoms had improved 90%. At follow-up 2 months later, the patient reported that, before going to school, she applied the gel to her hands and feet. This permitted her to engage in the normal activities of the school day.

De patiente rapporteerde een spectaculaire verbetering na het aanbrengen van de creme. Ze kon weer doorslapen sinds 2 jaar.

Amitriptyline en ketamine creme bij dunne vezel neuropathie

Een paar studies op het gebied van neuropathie zijn gedaan naar het effect van een creme waarin amitryptiline en ketamine is toegevoegd. Een dubbelblind gecontrolleerde studie met 92 patienten liet geen direct effect zien ten opzichte van placebo (na 2 dagen).

In deze studie echter bleek dat de 11 patienten die doorgingen met de combinatiecreme van 2% amitriptyline en 1% ketamine, wel effect hadden na 3 tot 7 dagen. De patienten wisten echter wel dat ze de combicreme gebruikten.[2] Deze resultaten kwamen overeen met een eerdere pilotstudie.[3]Uit een open vervolgstudie bleek deze combinatiecreme bij het gebruik van een langere tijd duidelijk effect te hebben.[4] De patienten werden verteld dat ze 4 ml 3 maal per dag op de pijnplek moesten smeren. Van de 28 patienten met neuropathie hebben 21 patienten de studie afgemaakt.

Amitriptyline en ketamine bij pijn rond de anus

Bij 1 patient is beschreven dat amitriptyline 2.5% en ketamine hydrochloride 0.5% creme effectief was bij ernstige pijn rond de anus (proctodynie), niet reagerend op verschillende medicijnen. Deze combizalf verminderde de pijn snel.[5] Wij zijn voorstanders van baclofen creme in dit soort gevallen.

Amitriptyline-gel bij pulpitis

from_moghadamnia_aa_et_al._evaluation_of_the_effect_of_locally_administered_amitriptyline_gel__indian_j_d_neuropathie.nu.jpg

Amytriptyline in gelvorm is in een andere studie naar pijnlijke pulpitis (ontstoken tandholte) effectief gebleken. In deze dubbel blind opgezette studie kregen alle 56 patienten eerst 2 injecties lidocaine. Hierna werden de patienten verdeeld over twee groepen: de actieve groep met 0,2 ml 2% amitryptilinegel en de tweede groep een placebogel. Na 9 minuten ervoeren de 92,5% van de patienten uit de actieve groep een pijnvermindering op de VAS score, terwijl dit in de placebogroep maar 13,5% was.[6]

De amitryptilinegel bestond uit 2% amityptiline, CMC (Carboxymethylcellulose Sodium) een stabilisator en en Tragacant, een gom ook gebruikt wordt om in te dikken.

Alleen amitriptyline geen effect

In een andere dubbelblinde studie met 35 patienten bleek echter dat alleen amitriptyline 5% geen effect had op neuropathische pijnen. Lidocaine 5% had wel een klein effect.[7] De creme was gemaakt door amitriptyline of lidocaine in steriel water op te lossen voordat het gemixed werd met Poloxamer 30% samen met lecithinisopropyl mysteraat. Een conclusie van de auteurs was:

Combining 2 or more agents in topical formulations may be needed to improve efficacy for treating these pain conditions.

Amitriptyline bij gezonde vrijwilligers

Ondanks het feit dat in dubbelblinde studie amytriptilline geen effect had bij neuropathische brandende pijnen, bleek dat deze stof uit een experiment met gezonde vrijwilligers duidelijk pijnstillende effecten had. 14 vrijwilligers kregen 4 verschillende cremes opgesmeerd: placebo, 10 mmol/l, 50 mmol/l en 100 mmol/l (2,77%) van amitriptyline. Met een botte naald van 14-G werd de analgesie van de creme getest. Het bleek dat de twee hoogste concentraties duidelijk een pijnstillende werking hadden op de VAS-score.[8] Uit dit onderzoek bleek ook dat amitriptyline uitvlokt bij al 1% water in de creme. Dit zou het effect van amitryptiline duidelijk doen verminderen. Het vehicel dat gebruikt is in deze creme is dezelfde als in de studie naar lidocaine bij postherpetische neuralgie.[9]

Een andere studie die dezelfde soort vehikel heeft gebruikt onderzocht amitriptylinecreme op de verschillende sensaties van de huid ten opzichte van EMLA creme en alleen de vehikel.[10] Amitriptylinecreme had een milde en kortdurende vehoging van de pijngrens voor aanraking en mechanische druk. De vrijwilligers voelden bij een lagere temperatuur aan dat het een impuls koud was (AMI25: 23.5°C, AMI50: 21.8°C, AMI100: 22.6°C en EMLA: 20.3°C vergeleken met zoutoplossing: 27.5°C en vehikel: 27.1°C). Pijnlijke hitte werd eerder aangegeven, dan de controleplekken (AMI25: 40.7°C, AMI50: 40.1°C, AMI100: 40.1°C en EMLA: 42.8°C vergeleken met zoutoplossing: 43.4°C en vehikel: 43.8°C). De auteurs eindigen met:

Because the transdermal formulation of amitriptyline that we used in the current study seems not to be applicable in the clinical context, creating an acceptable formulation is a necessary step for a future development.

Werking van amitriptyline

De pijnvermindering van amitriptyline berust waarschijnlijk op het blokkeren van de voltage afhankelijke natriumkanalen van de zenuw, zodat de zenuw minder eenvoudig signalen doorgeeft.[11][12] Ook blokt amitriptyline de voltage afhankelijke calcium kanalen,[13], kaliumkanalen,[14] en hebben of een stimulerende of een blokerend effect op de calciumkanalen, afhangelijk van de dosering.[15] Ook is amitriptyline een alfa-2-agonist,[16] heeft een antagonistische werking op de NMDA-receptor,[17] en heeft invloed op opiaatreceptoren.[18]

De pijnstillende werking blijkt bij amitriptyline langer aan te houden dan bij bupivacaine wanneer de stof wordt ingespoten.[19] En ook transdermaal heeft amitriptyline ook een langer pijnstillend effect dan lidocaine gemeten bij de rat met de volgende concentraties: amitriptyline 50, 100, and 500 mM.[20]

Versie Mei 2010; Auteurs: Prof.dr. Jan M. Keppel Hesselink en Drs David J. Kopsky, artsen, revisie oktober 2011, JMKH

Referentie

[1] Sandroni P, Davis MD. | Combination gel of 1% amitriptyline and 0.5% ketamine to treat refractory erythromelalgia pain: a new treatment option? | Arch Dermatol. | 2006 Mar;142(3):283-6.

[2] Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. | Topical 2% amitriptyline and 1% ketamine in neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. | Anesthesiology. | 2005 Jul;103(1):140-6.

[3] Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J. | A pilot study examining topical amitriptyline, ketamine, and a combination of both in the treatment of neuropathic pain. | Clin J Pain. | 2003 Sep-Oct;19(5):323-8.

[4] Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. | Topical amitriptyline and ketamine in neuropathic pain syndromes: an open-label study. | J Pain. | 2005 Oct;6(10):644-9.

[5] Lehman JS, Sciallis GF. | Effective use of topical amitriptyline hydrochloride 2.5% and ketamine hydrochloride 0.5% for analgesia in refractory proctodynia. | J Drugs Dermatol. | 2008 Sep;7(9):887-9.

[6] Moghadamnia AA, Partovi M, Mohammadianfar I, Madani Z, Zabihi E, Hamidi MR, Baradaran M. | Evaluation of the effect of locally administered amitriptyline gel as adjunct to local anesthetics in irreversible pulpitis pain. | Indian J Dent Res. | 2009 Jan-Mar;20(1):3-6.

[7] Ho KY, Huh BK, White WD, Yeh CC, Miller EJ. | Topical amitriptyline versus lidocaine in the treatment of neuropathic pain. | Clin J Pain. | 2008 Jan;24(1):51-5.

[8] Gerner P, Kao G, Srinivasa V, Narang S, Wang GK. | Topical amitriptyline in healthy volunteers. | Reg Anesth Pain Med. | 2003 Jul-Aug;28(4):289-93.

[9] Kissin I, McDanal J, Xavier AV. | Topical lidocaine for relief of superficial pain in postherpetic neuralgia. | Neurology. | 1989 Aug;39(8):1132-3.

[10] Dualé C, Daveau J, Cardot JM, Boyer-Grand A, Schoeffler P, Dubray C. | Cutaneous amitriptyline in human volunteers: differential effects on the components of sensory information. | Anesthesiology. | 2008 Apr;108(4):714-21.

[11] Pancrazio JJ, Kamatchi GL, Roscoe AK, Lynch C 3rd. | Inhibition of neuronal Na+ channels by antidepressant drugs. | J Pharmacol Exp Ther. | 1998 Jan;284(1):208-14.

[12] Nau C, Seaver M, Wang SY, Wang GK. | Block of human heart hH1 sodium channels by amitriptyline. | J Pharmacol Exp Ther. | 2000 Mar;292(3):1015-23.

[13] Park TJ, Shin SY, Suh BC, Suh EK, Lee IS, Kim YS, Kim KT. | Differential inhibition of catecholamine secretion by amitriptyline through blockage of nicotinic receptors, sodium channels, and calcium channels in bovine adrenal chromaffin cells. | Synapse. | 1998 Jul;29(3):248-56.

[14] Casis O, Sánchez-Chapula JA. | Disopyramide, imipramine, and amitriptyline bind to a common site on the transient outward K+ channel. | J Cardiovasc Pharmacol. | 1998 Oct;32(4):521-6.

[15] Joshi PG, Singh A, Ravichandra B. | High concentrations of tricyclic antidepressants increase intracellular Ca2+ in cultured neural cells. | Neurochem Res. | 1999 Mar;24(3):391-8.

[16] Gray AM, Pache DM, Sewell RD. | Do alpha2-adrenoceptors play an integral role in the antinociceptive mechanism of action of antidepressant compounds? | Eur J Pharmacol. | 1999 Aug 6;378(2):161-8.

[17] Eisenach JC, Gebhart GF. | Intrathecal amitriptyline acts as an N-methyl-D-aspartate receptor antagonist in the presence of inflammatory hyperalgesia in rats. | Anesthesiology. | 1995 Nov;83(5):1046-54.

[18] Gray AM, Spencer PS, Sewell RD. | The involvement of the opioidergic system in the antinociceptive mechanism of action of antidepressant compounds. | Br J Pharmacol. | 1998 Jun;124(4):669-74.

[19] Sudoh Y, Cahoon EE, Gerner P, Wang GK. | Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics. | Pain. | 2003 May;103(1-2):49-55.

[20] Haderer A, Gerner P, Kao G, Srinivasa V, Wang GK. | Cutaneous analgesia after transdermal application of amitriptyline versus lidocaine in rats. | Anesth Analg. | 2003 Jun;96(6):1707-10, table of contents.

Gerelateerde artikelen