Vragenlijst 1 fenytoïnecrèmeVragenlijst 1 fenytoïnecrèmeDoor deelname aan deze enquête geeft u toestemming voor het anoniem gebruik van de gegevens voor wetenschappelijke publicaties en voor verder onderzoek.Ben u man of vrouw?* Man VrouwHoe oud bent u?*Hoeveel jaar heeft u pijn?Indien u een half jaar pijn heeft, vul 0,5 in. Vul achter de komma maximaal 1 getal in.Waar heeft u pijn? Gezicht Hoofd Nek Schouders Bovenarmen Onderarmen Handen Borst(en) Buik Bekken Geslachtsorganen Bovenrug Onderrug Bovenbenen Onderbenen Voeten Anders, namelijk...Anders, namelijk...Wat is de oorzaak van uw pijn? (Poly)neuropathie door diabetes (suikerziekte) (Poly)neuropathie zonder bekende oorzaak (CIAP) (Poly)neuropathie door chemotherapie Dunne Vezel Neuropathie Gordelroospijn (herpes zoster) CRPS (Sudeckse dystrofie) Hernia en rugklachten Beroerte Anders, namelijk...Anders, namelijk...Welke pijnstillers gebruikt u? In welke dosering?Wat was uw gemiddelde pijnscore de afgelopen week?* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 = GEEN PIJN 10 = MEESTE PIJN OOITIn hoeverre belemmert de pijn uw slaap?* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 = HELEMAAL NIET 10 = VOLLEDIGHoe beoordeelt u uw kwaliteit van leven?* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 = BIJZONDER SLECHT 10 = UITSTEKENDOpmerkingenIf you are human, leave this field blank.Verzenden Mail ons voor het maken van een afspraakMail ons voor het maken van een afspraakUw bericht*Naam*Email*TelefoonWoonplaatsIk ga akkoord met de privacyverklaring* JaIf you are human, leave this field blank.Verzenden
