Ketamine crème en Amitriptyline crème bij Erythromyalgie

Sinds 2016 hebben wij pijnstillende crèmes, Ketamine crème en Amitriptyline crème bij Erythromyalgie en Dunne Vezel Neuropathie. Beide aandoeningen geven een behoorlijk heftige neuropathische pijn. En een goede behandeling is moeilijk.

Informatie uit de literatuur

Daar beschreef men de positieve werking van een gel met zowel lage dosis Ketamine als lage dosis Amitriptyline erin. Aangezien de dunne vezels in de huid liggen en zowel Ketamine als Amitriptyline sterke pijnstillende stoffen zijn, is dat ook geen slecht idee. Maar sinds 2016 menen we dat de Fenytoine crème de beste keus is. We citeren stukken uit het oorspronkelijke artikel:

Het ging om ernstige pijn door een bepaalde huidaandoening, Erythromyalgie. Deze pijn wordt mogelijk o.a. veroorzaakt door Dunne Vezel Neuropathie.[1]

  • The pain in Erythromyalgie may be caused by relative hypoxia despite the high rate of blood flow to the limb, because of the inability to properly extract or use oxygen (as in inflammatory conditions, mitochondrial dysfunction, or toxic exposure), or by severe inflammation or small-fiber dysfunction. All these mechanisms may contribute in each case, making treatment even more complex; hence, patients often require a rational multidrug strategy to control the pain. 

Wat werd voorgeschreven voor Erythromyalgie?

  • We prescribed a combination of topical 1% Amitriptyline hydrochloride and 0.5% Ketamine hydrochloride to be applied up to 4 or 5 times daily. Two days after this treatment was initiated, the patiënt reported “spectacular improvement” in her symptoms after applying the combination medication twice daily. She had slept through the night for the first time in 2 years. She had walked through a large shopping mall for 8 hours with her mother. She and her mother were thrilled with the response and said it was the best medication she had tried. They estimated that the symptoms had improved 90%. At follow-up 2 months later, the patiënt reported that, before going to school, she applied the gel to her hands and feet. This permitted her to engage in the normal activities of the school day.

De patiënte rapporteerde een spectaculaire verbetering na het aanbrengen van de crème. Ze kon weer doorslapen sinds 2 jaar.

Amitriptyline en Ketamine crème bij Dunne Vezel Neuropathie

6801268-Volodymyr-Roman-Dreamstime-INP-Instituut-voor-Neuropathische-Pijn ketamine amitriptyline crème erythromelalgie
Ketamine crème en Amitriptyline crème bij Erythromyalgie

Een paar studies op het gebied van neuropathie bij Dunne Vezel Neuropathie zijn gedaan naar het effect van een crème waarin amitriptyline en Ketamine is toegevoegd. Een dubbelblind gecontroleerde studie met 92 patiënten liet geen direct effect zien vergeleken met placebo (na 2 dagen).

In deze studie echter bleek dat de 11 patiënten die doorgingen met de combinatiecrème van 2% Amitriptyline crème en 1% Ketamine crème, wel effect hadden na 3 tot 7 dagen. De patiënten wisten echter wel dat ze de combicrème gebruikten.[2] Deze resultaten kwamen overeen met een eerdere pilotstudie.[3]

Uit een open vervolgstudie bleek deze combinatiecrème bij het gebruik van een langere tijd duidelijk effect te hebben.[4] De patiënten werden verteld dat ze 4 ml 3 maal per dag op de pijnplek moesten smeren. Van de 28 patiënten met neuropathie hebben 21 patiënten de studie afgemaakt.

Amitriptyline en Ketamine bij pijn rond de anus

Bij 1 patiënt is beschreven dat Amitriptyline 2.5% en Ketamine hydrochloride 0.5% crème effectief was bij ernstige pijn rond de anus (proctodynie), niet reagerend op verschillende medicijnen. Deze combizalf verminderde de pijn snel.[5] Wij zijn voorstanders van Baclofen crème in dit soort gevallen.

Amitriptyline gel bij pulpitis

Amitriptyline in gelvorm is in een andere studie naar pijnlijke pulpitis (ontstoken tandholte) effectief gebleken. In deze dubbel blind opgezette studie kregen alle 56 patiënten eerst 2 injecties Lidocaine. Hierna werden de patiënten verdeeld over twee groepen: de actieve groep met 0,2 ml 2% Amitriptyline gel en de tweede groep een placebogel.

Na 9 minuten ervoeren de 92,5% van de patiënten uit de actieve groep een pijnvermindering op de VAS score, terwijl dit in de placebogroep maar 13,5% was.[6]

De Amitriptyline gel bestond uit 2% Amitriptyline CMC (Carboxymethylcellulose Sodium) een stabilisator en Tragacant, een gom ook gebruikt wordt om in te dikken.

Alleen Amitriptyline geen effect

In een andere dubbelblinde studie met 35 patienten bleek echter dat alleen Amitriptyline 5% geen effect had op neuropathische pijn. Lidocaine 5% had wel een klein effect.[7] De crème was gemaakt door Amitriptyline of Lidocaine in steriel water op te lossen voordat het gemixed werd met Poloxamer 30% samen met lecithinisopropyl mysteraat. Een conclusie van de auteurs was:

  • Combining 2 or more agents in topical formulations may be needed to improve efficacy for treating these pain conditions.

Amitriptyline bij gezonde vrijwilligers

Hoewel in dubbelblinde studie amitriptyline geen effect had bij neuropathische brandende pijn, bleek dat deze stof uit een experiment met gezonde vrijwilligers duidelijk pijnstillende effecten had. 14 vrijwilligers kregen 4 verschillende crèmes opgesmeerd: placebo, 10 mmol/l, 50 mmol/l en 100 mmol/l (2,77%) van Amitriptyline.

Met een botte naald van 14-G werd de analgesie van de crème getest. Het bleek dat de twee hoogste concentraties duidelijk een pijnstillende werking hadden op de VAS-score.[8] Uit dit onderzoek bleek ook dat Amitriptyline uitvlokt bij al 1% water in de crème. Dit zou het effect van amitriptyline duidelijk doen verminderen. Het vehikel dat gebruikt is in deze crème is dezelfde als in de studie naar Lidocaine bij postherpetische neuralgie.[9]

Onderzoek op basis van huidsensaties

Een andere studie die dezelfde soort vehikel heeft gebruikt onderzocht Amitriptyline crème op de verschillende sensaties van de huid vergeleken met EMLA crème en alleen de vehikel.[10] Amitriptyline crème had een milde en kortdurende verhoging van de pijngrens voor aanraking en mechanische druk.

De vrijwilligers voelden bij een lagere temperatuur aan dat het een impuls koud was (AMI25: 23.5°C, AMI50: 21.8°C, AMI100: 22.6°C en EMLA: 20.3°C vergeleken met zoutoplossing: 27.5°C en vehikel: 27.1°C). Pijnlijke hitte werd eerder aangegeven, dan de controleplekken (AMI25: 40.7°C, AMI50: 40.1°C, AMI100: 40.1°C en EMLA: 42.8°C vergeleken met zoutoplossing: 43.4°C en vehikel: 43.8°C). De auteurs eindigen met:

  • Because the transdermal formulation of Amitriptyline that we used in the current study seems not to be applicable in the clinical context, creating an acceptable formulation is a necessary step for a future development.

Werking van Amitriptyline

De pijnvermindering van Amitriptyline berust waarschijnlijk op het blokkeren van de voltage afhankelijke natriumkanalen van de zenuw, zodat de zenuw minder eenvoudig signalen doorgeeft.[11][12]

Ook blokt Amitriptyline de voltage afhankelijke calcium kanalen,[13], kaliumkanalen,[14] en hebben of een stimulerende of een blokkerend effect op de calciumkanalen, afhankelijk van de dosering.[15] Ook is Amitriptyline een alfa-2-agonist,[16] heeft een antagonistische werking op de NMDA-receptor[17] en heeft invloed op opiaatreceptoren.[18]

De pijnstillende werking blijkt bij Amitriptyline langer aan te houden dan bij bupivacaine wanneer de stof wordt ingespoten.[19] En ook transdermaal heeft Amitriptyline ook een langer pijnstillend effect dan Lidocaine gemeten bij de rat met de volgende concentraties: Amitriptyline 50, 100, and 500 mM.[20]

Versie Mei 2010; Auteurs: Prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink en Drs David J. Kopsky, artsen, revisie oktober 2011, Prof. dr. J.M. Keppel Hesselink
‘Ketamine crème en Amitriptyline crème bij Erythromyalgie’

Bekijk hier de video’s van onze artsen.


Referentielijst

[1] Sandroni P, Davis MD. | Combination gel of 1% amitriptyline and 0.5% ketamine to treat refractory erythromelalgia pain: a new treatment option? | Arch Dermatol. | 2006 Mar;142(3):283-6.

[2] Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. | Topical 2% amitriptyline and 1% ketamine in neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. | Anesthesiology. | 2005 Jul;103(1):140-6.

[3] Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J. | A pilot study examining topical amitriptyline, ketamine, and a combination of both in the treatment of neuropathic pain. | Clin J Pain. | 2003 Sep-Oct;19(5):323-8.

[4] Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. | Topical amitriptyline and ketamine in neuropathic pain syndromes: an open-label study. | J Pain. | 2005 Oct;6(10):644-9.

[5] Lehman JS, Sciallis GF. | Effective use of topical amitriptyline hydrochloride 2.5% and ketamine hydrochloride 0.5% for analgesia in refractory proctodynia. | J Drugs Dermatol. | 2008 Sep;7(9):887-9.

[6] Moghadamnia AA, Partovi M, Mohammadianfar I, Madani Z, Zabihi E, Hamidi MR, Baradaran M. | Evaluation of the effect of locally administered amitriptyline gel as adjunct to local anesthetics in irreversible pulpitis pain. | Indian J Dent Res. | 2009 Jan-Mar;20(1):3-6.

[7] Ho KY, Huh BK, White WD, Yeh CC, Miller EJ. | Topical amitriptyline versus lidocaine in the treatment of neuropathic pain. | Clin J Pain. | 2008 Jan;24(1):51-5.

[8] Gerner P, Kao G, Srinivasa V, Narang S, Wang GK. | Topical amitriptyline in healthy volunteers. | Reg Anesth Pain Med. | 2003 Jul-Aug;28(4):289-93.

[9] Kissin I, McDanal J, Xavier AV. | Topical lidocaine for relief of superficial pain in postherpetic neuralgia. | Neurology. | 1989 Aug;39(8):1132-3.

[10] Dualé C, Daveau J, Cardot JM, Boyer-Grand A, Schoeffler P, Dubray C. | Cutaneous amitriptyline in human volunteers: differential effects on the components of sensory information. | Anesthesiology. | 2008 Apr;108(4):714-21.

[11] Pancrazio JJ, Kamatchi GL, Roscoe AK, Lynch C 3rd. | Inhibition of neuronal Na+ channels by antidepressant drugs. | J Pharmacol Exp Ther. | 1998 Jan;284(1):208-14.

[12] Nau C, Seaver M, Wang SY, Wang GK. | Block of human heart hH1 sodium channels by amitriptyline. | J Pharmacol Exp Ther. | 2000 Mar;292(3):1015-23.

[13] Park TJ, Shin SY, Suh BC, Suh EK, Lee IS, Kim YS, Kim KT. | Differential inhibition of catecholamine secretion by amitriptyline through blockage of nicotinic receptors, sodium channels, and calcium channels in bovine adrenal chromaffin cells. | Synapse. | 1998 Jul;29(3):248-56.

[14] Casis O, Sánchez-Chapula JA. | Disopyramide, imipramine, and amitriptyline bind to a common site on the transient outward K+ channel. | J Cardiovasc Pharmacol. | 1998 Oct;32(4):521-6.

[15] Joshi PG, Singh A, Ravichandra B. | High concentrations of tricyclic antidepressants increase intracellular Ca2+ in cultured neural cells. | Neurochem Res. | 1999 Mar;24(3):391-8.

[16] Gray AM, Pache DM, Sewell RD. | Do alpha2-adrenoceptors play an integral role in the antinociceptive mechanism of action of antidepressant compounds? | Eur J Pharmacol. | 1999 Aug 6;378(2):161-8.

[17] Eisenach JC, Gebhart GF. | Intrathecal amitriptyline acts as an N-methyl-D-aspartate receptor antagonist in the presence of inflammatory hyperalgesia in rats. | Anesthesiology. | 1995 Nov;83(5):1046-54.

[18] Gray AM, Spencer PS, Sewell RD. | The involvement of the opioidergic system in the antinociceptive mechanism of action of antidepressant compounds. | Br J Pharmacol. | 1998 Jun;124(4):669-74.

[19] Sudoh Y, Cahoon EE, Gerner P, Wang GK. | Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics. | Pain. | 2003 May;103(1-2):49-55.

[20] Haderer A, Gerner P, Kao G, Srinivasa V, Wang GK. | Cutaneous analgesia after transdermal application of amitriptyline versus lidocaine in rats. | Anesth Analg. | 2003 Jun;96(6):1707-10, table of contents.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*