Ruggenmerg ziekten in de 19e eeuw

In de 19e eeuw was het vaak nog moeilijk uit te maken, of een van de ruggenmerg ziekten was, of van de zenuwen die uit het ruggenmerg kwamen. Hoe dachten de artsen toen over dit soort ziekten? Eerst kijken we eens hoe de ruggenmerg ziekten ontstonden.

Het begrip ‘Paraplegie’ (18e-19e eeuw)

De kennis van fysiologie, anatomie en pathologie van het ruggenmerg stond aan het begin van de vorige eeuw nog in de kinderschoenen. Binnen de fysiologie was het vitalisme (de leer dat er een besturend levensbeginsel is dat niet fysisch-chemisch verklaard kan worden) op zijn retour en de experimentele methode had nog onvoldoende gegevens opgeleverd voor een goed begrip van de functies van het ruggenmerg.

Pas vanaf 1821 ontstonden nieuwe en werkbare inzichten. Vooral de geschriften van François Magendie (1783-1855), Charles Bell (1774-1842) en Charles Edouard Brown-Séquard (1817-1894) droegen bij aan de basis van onze hedendaagse kennis omtrent functies en organisatie van het ruggenmerg. 1

Maar ja, ook kennis van de pathologie van het ruggenmerg was begin vorige eeuw grotendeels afwezig, onder meer doordat bij secties het ruggenmergskanaal zelden geopend werd. En als het geopend werd, raakte dat merg snel beschadigd, wat het verkrijgen van inzicht in de pathologische processen sterk bemoeilijkte.

Charles Prosper Ollivier d’Angers (1796-1845)

Tot in de tweede helft van de vorige eeuw beschouwde men het tweedelige werk over ziekten van het ruggenmerg van Charles Prosper Ollivier d’Angers (1796-1845), dat in 1824 verscheen, als het compleetste overzichtswerk. 2 3 Het werk van Ollivier d’Angers heeft echter een sterk beschrijvend karakter en steunt op een bonte verzameling van zeer vele, in de literatuur van die tijd vermelde, gevallen.

In de eerste helft van de vorige eeuw werd de basis gelegd voor de moderne neurologie, waarbij vooral de Franse klinische geneeskunde bepalend was. De hulpwetenschappen van de klinische geneeskunde bevonden zich toen in een wetenschappelijke revolutie, daar de paradigmata van het vitalisme en de humorale pathologie in relatief korte tijd vervangen werden door respectievelijk de experimentele fysiologie en de solidaire pathologie (de solidaire pathologie leert dat ziekten in causaal verband staan met veranderingen in de vorm van organen). 4

Als wij vanuit een nu algemeen geaccepteerd inzicht terugblikken op het verleden, menen wij soms duidelijk een lijn te zien waarlangs de ontwikkeling van dit inzicht verliep. Deze methode met de ‘retroscoop’ is echter ongeschikt om de vele discussies, argumenten en redenaties te leren kennen die aan een consensus voorafgingen. Wil men de dynamiek van dit ‘medisch discours’ ontdekken, dan is het zinvol literatuur te bestuderen uit een periode waarin nog geen overeenstemming bereikt was. Hier volgen wij de opvattingen omtrent ziekten van het ruggenmerg en ‘paraplegie’ naar aanleiding van 4 primaire bronnen uit de eerste helft van de vorige eeuw.

Ziekten van het ruggenmerg begin 19e eeuw

In de medisch-historische literatuur worden maar weinig primaire bronnen genoemd met betrekking tot ziekten van het ruggenmerg. 5 Als in deze periode ziekten van het ruggenmerg bestudeerd werden, stonden de symptomen paraplegie, paralyse of spasmen centraal. 6-9 Beschrijvingen van de medulla spinalis bij spina bifida, myelitis of hemorragieën werden eveneens gevonden. 10-13

Daar de Franse geneeskunde een dominerende rol speelde bij het ontstaan van kennis van neurologische ziektebeelden, heeft de auteur voor dit artikel gezocht naar bronnen over ziekten van het ruggenmerg onder de gepubliceerde dissertaties aan de universiteiten van Parijs, Montpellier en Straatsburg. Er werd allereerst gezocht naar een werk dat verscheen voordat de inzichten van Magendie, Bell en Brown-Séquard gemeengoed werden en voordat het overzichtswerk van Ollivier d’Angers gepubliceerd werd (dus vóór 1824).

Dit laatste werd van belang geacht, daar vrijwel alle bronnen uit de periode 1824-1860 zwaar steunden op dit werk en vaak gehele passages eruit aanhaalden. De dissertatie van de onbekende arts Ferdinand Girard uit Straatsburg, gepubliceerd in 1823, voldeed aan deze eisen. 14 Dit werk kan gelden als exemplarisch voor het denken over ziekten in een periode die volgens Foucault leidde tot ‘de geboorte van de kliniek’. 15

Vervolgens werd in Parijs gezocht naar dissertaties over het onderwerp ‘paraplegie’ in de periode 1830-1850. Er werden 10 dissertaties gevonden die verlammingen als thema hadden; 16-25 3 daarvan hadden speciaal paraplegie als onderwerp. 26-28

Dissertaties

Hier worden achtereenvolgens het werk van Girard en de benaderingen uit de 3 dissertaties geanalyseerd. Deze 4 werken zijn nooit genoemd als belangrijke bronnen met betrekking tot ziekten van het ruggenmerg. Er worden geen originele gedachten in geuit.

Daarom geven ze juist een goed beeld van de dagelijkse benadering van ziekten van het ruggenmerg rond 1820 en een kwart eeuw later. Bij de bespreking volgen wij de indeling die de auteurs hanteerden en waar het zinvol is, gebruiken wij de tegenwoordige tijd om henzelf aan het woord te laten.

Girard’s dissertatie

In 30 pagina’s beschreef Girard paralyse en ataxie en de wisselwerking tussen medulla spinalis en functies van andere interne organen. Hij stond eerst kort stil bij de verschillen tussen uitval van de hersenfuncties (‘Placé au centre du système nerveux, soumis à son empire .’; bl. 2) en uitval van ruggenmergfuncties, waarbij het bewustzijn intact blijft. Vervolgens concentreerde hij zich op de twee vormen (er wordt op deze plaats niet over symptomen gesproken) waarin afwijkingen van het ruggenmerg zich doen kennen: ataxie en paralyse.

Deze vormen zijn niet eenvoudig van elkaar te onderscheiden, kunnen in elkaar overgaan en kunnen zich mengen met stoornissen van andere organen, waardoor het beeld van de ziekte kan veranderen.

Oorzaken van paralyse zijn: langzame compressie van het ruggenmerg door bijvoorbeeld wervellichamen, irritatie van de medulla spinalis en chronische irritatie door induratie (de begrippen ‘irritatie’ en ‘induratie’ werden niet nader omschreven) en afwijkingen die het ruggenmerg zelf betreffen. Vrijwel altijd veroorzaken dergelijke afwijkingen een symmetrische verlamming.

Dit maakt het mogelijk te differentiëren tussen aandoeningen van hersenen en ruggenmerg. In het eerste geval is de verlamming namelijk zo goed als altijd enkelzijdig. Bij hoog cervicaal gelokaliseerde laesies sterft de patiënt vrijwel onmiddellijk. Bij laesies ter hoogte van CIV en TII sterft de patiënt ook, maar langzamer, door verlamming van de ademhalingsmusculatuur.

Chemische functies

Als de functie van het diafragma intact blijft (bij lager gelokaliseerde letsels), kan de dood intreden door ventilatiestoornissen, door uitputting van de levensverschijnselen (‘l’anéantissement des phénomènes chimiques’; bl. 6) of door de dood van de longen zelf en de kwalijke invloed daarvan op andere organen. Gezien het verloop van de symptomen lijkt de gevolgtrekking gerechtvaardigd dat de medulla spinalis minder invloed uitoefent op de longen dan op de ledematen en dat de mechanische functies van het ademen weer afhankelijker zijn van het ruggenmerg dan de chemische functies.

Wat precies verstaan diende te worden onder de chemische functies werd niet door Girard duidelijk gemaakt. Wel werd de volgende toelichting gegeven: de longen, die innig verweven zijn met de chemische functies, worden doordrongen met zwart bloed. Hart en hersenen ontvangen vervolgens deze funeste invloed. Zowel weefsels als functies van de hersenen worden hierdoor veranderd met als gevolg verzwakking van het gehele orgaan. Dit leidt dan tot de verdere afneming van de ademhaling. De buikwand verslapt, waardoor de buik opzwelt.

Stase van het bloed

De afwezigheid van de spierbewegingen van de buikmusculatuur resulteert in stase van het bloed in de veneuze vaten, vooral in de V. portae, waardoor stoornissen ontstaan in functies van het maag-darmstelsel en de blaas. Het gevolg hiervan is gebrek aan eetlust, braken en incontinentie. Er zijn twee oorzaken van paraplegie: veranderingen van de medulla spinalis zelf en organische afwijkingen van de wervelkolom zoals veranderingen van ligamenten, van het botweefsel zelf of van het kraakbeen evenals verschuiving van de wervellichamen.

Vervolgens werd ataxie besproken. Girard hanteerde het begrip ‘ataxie’ op een geheel andere wijze dan wij dat nu gewend zijn te doen. De naam werd door de eeuwen heen niet steeds op een zelfde wijze gebruikt; men duidde er allerlei onregelmatige aandoeningen mee aan, zelfs grillig verlopende koortsen. 29

Ataxie

Ook Girard hanteerde het begrip ‘ataxie’ op deze weinig nauwkeurige manier en beschreef ataxie als een staat van overspanning van het spierstelsel (‘des phénomènes d’exaltation, portée sur le système musculaire’; bl. 12). Als er afwijkingen optreden in de medulla spinalis kunnen vele stoornissen optreden door ‘sympathische relaties’, zoals verlammingen en afwijkingen in andere organen. Ataxie kan zich manifesteren als lichte trillingen in de aangedane spieren, trekkingen, convulsies of tetanie.

Het verschijnsel kan in twee vormen voorkomen: een acute en een chronische vorm, continu of intermitterend. Aangezien zuivere gevallen van ataxie zeldzaam zijn, is een bespreking van afwijkingen per orgaan het meest verhelderend. De lichaamsdelen die frequent door laesies van het ruggenmerg worden beïnvloed zijn ledematen, borst- en buikorganen, rug, larynx en farynx, gezicht en hersenen.

Convulsies

Bij convulsies van de ledematen ontstaat meestal ernstige flexie (tussen spasmen en convulsies werd in de tijd van Girard nog geen verschil gemaakt). De flexiekracht kan zo groot zijn dat de ledematen niet meer gestrekt kunnen worden. Soms is de onbuigzaamheid het gevolg van simpele rigiditeit, aan de armen duidelijker dan aan de benen. De auteur noemt ‘roideur des membres’, ‘rigidité’ en ‘état spasmodique’, zonder deze termen van elkaar te onderscheiden.

Er werd geen melding gemaakt van het knipmes-fenomeen bij het onderzoek van de spierweerstand in de benen. Het begrip ‘convulsie’ werd eveneens niet nader omschreven. Uit de tekst blijkt dat dit begrip op algemene wijze gehanteerd werd om toegenomen spiertonus te beschrijven. De buikspieren bevinden zich meestal in contractie, ‘l’état spasmodique‘, waardoor de maag verdrukt wordt en braken, obstipatie en incontinentia urinae ontstaan.

Convulsies van de borstholte zijn soms zo sterk dat ontstekingen van de borstholte ontstaan. Door de verminderde beweeglijkheid van de borstkas ontstaan functiestoornissen van longen en hart. Chronische contracties van de stembanden veroorzaken afonie, moeilijkheden met inademen en zelfs –door asfyxie – de dood. Slikken en ademen worden bemoeilijkt door spasmen; door vermoeidheid en brandende dorst kunnen slijmvliezen ontsteken. De overeenkomst tussen het begrip ’inflammation‘ en het hedendaagse begrip ’ontsteking‘ is niet groot; het verschijnsel werd tot aan het begin van de 19e eeuw voornamelijk in de vorm van symptomen en niet histopathologisch omschreven.

Huid en slijmvliezen

Twee orgaansystemen nemen een bijzondere plaats in, daar de invloed hiervan op de medulla spinalis zeer groot is: huid en slijmvliezen. Na een periode van afkoeling van de huid neemt de bloeddoorstroming van de huid af, evenals de afvoer van bloed van de huid naar de medulla spinalis. Stoornissen van slijmvliezen en uterus kunnen ook de functies van ruggenmerg (en hersenen) negatief beïnvloeden via het sympathie-principe. Bij hysterie, met de daarbij behorende convulsieve bewegingen, wordt duidelijk hoe innig de medulla spinalis bij het ziekteproces betrokken is. Ook traumata, zoals zenuwbeschadigingen, kunnen via het sympathie-principe laesies van het ruggenmerg veroorzaken.

Girard stelde zich de vraag hoe een aandoening van het ruggenmerg twee tegengestelde fenomenen als paralyse en convulsie kan veroorzaken. Het antwoord zou via de pathologische anatomie gevonden moeten worden. Als de aandoening slechts kort en hevig is en eindigt met de dood, waarbij tremoren op de paralyse volgen, zijn de sereuze membranen rood verkleurd. Als de aandoening zich manifesteert via convulsies zijn de sereuze membranen ondoorzichtig en verdikt.

Geirriteerd zenuwstelsel

Als paralyse de eindtoestand is, vindt men vaker veranderingen van het ruggenmerg zelf of ‘uitstortingen’ met een heldere of doffe vloeistof in of rond de medulla spinalis. Als het arachnoïd ontstoken is, worden de hersenfuncties beïnvloed en geïrriteerd, waardoor vervolgens het gehele zenuwstelsel geïrriteerd wordt met convulsies als gevolg. En als de hersenen zelf ontstoken zijn, treedt direct een verlamming op, zowel van de intellectuele functies als van de willekeurige bewegingen. Analoog redenerend kan men stellen dat vele ziekten van het ruggenmerg als directe oorzaak een ontsteking van het arachnoïd zullen hebben.

De auteur sloot zijn monografie af met enige opmerkingen over de therapie.

De dissertatie van Girard vormt een duidelijke illustratie van de wijze waarop men argumenteert ten tijde van een paradigma-wisseling van de hulpwetenschappen. In de bespreking van symptomen en oorzaken worden elementen uit verschillende stromingen als verklaring gehanteerd. Aspecten van de

humorale pathologie (zwart bloed),
irritabiliteitsleer (de verklaringen via het sympathie-principe),
solidaire pathologie,
weefselleer volgens Bichat (ontstekingen van de membranen),
experimentele neurofysiologie (laesie-experimenten van perifere zenuwen),
ontologische benadering (de diverse manifestaties van het genus ‘ataxie’)
romantische natuurfilosofie (de analogie van aandoeningen van de hogere organen (hersenen) met die van de lagere organen (het ruggenmerg) komen in het werk voor.

Een duidelijke dominantie van het ideeëngoed uit één van deze stromingen valt nog niet aan te wijzen en de auteur verklaart waarnemingsgegevens door het verwijzen naar de verschillende denkschemata. In de 3 hierna besproken werken wordt het verdwijnen van veel van deze verschillende verklaringswijzen en de vervanging ervan door de klinische benadering geïllustreerd.

Dissertaties over Paraplegie (Parijs 1830-1850)

De 3 dissertaties over paraplegie, eveneens van de hand van vrij onbekende artsen, droegen alle dezelfde titel: De la paraplégie. De auteurs beklemtoonden allen de schaarste van inzichten omtrent ziekten en symptomen van het ruggenmerg in het algemeen en omtrent de paraplegie in het bijzonder. Zij benaderden ieder het probleem van de paraplegie op een eigen wijze. Hun zienswijze kwam echter overeen wat betreft de (mogelijk te) grote waarde die zij toekenden aan symptomen en vooral aan het beloop; dit is typerend voor de Franse klinische geneeskunde van het begin van de 19e eeuw, waarin de relatie tussen de symptomen en de pathologische afwijkingen werd gezocht.

Bugat-Lamothe

Bugat-Lamothe meende dat inzicht in paraplegie het best te verkrijgen was door een indeling in 4 categorieën te hanteren. Deze categorieën waren: paraplegie door veranderingen in medullaire substantie, door compressie, door meningitis en ‘fausse paraplégie’ (paraplegie door secundaire aandoeningen). De relevantie van ieder van deze categorieën werd vervolgens geïllustreerd aan de hand van een casus. Iedere variatie van een symptoom verwijst daarbij naar een laesie op een omschreven plaats in het ruggenmerg.

Duthil

Ook Duthil beklemtoonde de relatie tussen symptomen en functies van de medulla. Hij koos daarvoor een functionele benadering: symptomen van paraplegie konden samenhangen met stoornissen op het gebied van de sensibiliteit, de motoriek, de ademhaling en de circulatie, de temperatuurregulatie, de voeding en de urogenitale en rectale functies. Op basis van het beloop (bijvoorbeeld debuut met een snoerend gevoel in de regio epigastrica) meende hij de diagnose te kunnen stellen.

Rémusat

Rémusat toonde nog duidelijker zijn vertrouwen in de intieme relatie tussen symptoom (en beloop) enerzijds en aandoening anderzijds. Zowel beloop als intensiteit van ieder symptoom zou typerend voor een bepaalde ziekteeenheid zijn, waardoor direct de specifieke diagnose gesteld zou kunnen worden. Vandaar dat vooral Rémusat zeer veel aandacht besteedde aan de minutieuze beschrijving van de symptomen. Zijn werk is slechts een opsomming van verschillende aandoeningen met de symptomen die pathognomonisch voor de besproken aandoeningen zouden zijn, zonder dat hij tot een duidelijke systematiek kwam.

Proefschriften van Bugat-Lamothe en Duthil

Na de introductie van de 4 principes volgens welke men een paraplegie diende te beoordelen, gaf Bugat-Lamothe van iedere categorie een voorbeeld. De eerste patiënte was een 52-jarige vrouw. Bij haar ontstond na een convulsie met bewustzijnsverlies een pijnlijke paraplegie met intacte sensibiliteit. Twee jaar later viel de sensibiliteit uit tot aan de regio epigastrica. Patiënte stierf door een ademhalingsinsufficiëntie. Bij obductie werden een zachte tumor ter hoogte van de cauda equina, gelatineuze transformatie en verweking van een groot deel van het ruggenmerg en atrofie van de wortels gevonden.

Na de beschrijving van deze casus kwam de auteur tot uitspraken over de algemene symptomen bij laesies van de medullaire substantie. Typerend is een snoerend gevoel rond de regio epigastrica, door Cruveilhier ‘barre paraplégique’ genoemd, soms leidend tot een ademhalingsstoornis. Ook een debuut met een snoerend gevoel om de vingers, een onzeker gevoel bij het gaan of koude sensaties kan voorkomen. Paraplegie volgt en blaas- en rectumfuncties raken gestoord.

Andere patienten

De andere patiënten werden besproken om de overige 3 principes toe te lichten. Iedere bespreking werd gevolgd door een opsomming van de voor de aandoening kenmerkende symptomen.

– Een 64-jarige vrouw met een pijnlijke incomplete paraplegie door een maligne degeneratie van LI. De symptomen waren heftige continue pijn en een soort snoerend gevoel in de benen (‘les symptômes de la paraplégie par compression se trahissent par une espèce d’engourdissement dans les membres’; bl. 15).

– Een 18-jarige jongen met koorts en een incomplete parese van de benen door meningitis. De symptomen waren pijn bij bewegen, urineretentie en vermindering van de tastzin met terminaal loopstoornissen.

– Een 85-jarige vrouw met stijve benen in supinatie- en extensiestand bij intacte sensibiliteit; bij obductie werden bij haar een normale medulla spinalis maar Multiple laesies in cerebro, afwijkingen van het kniegewricht en vettig gedegenereerde beenspieren gevonden. De oorzaak van de ‘valse paraplegie’ werd gezocht in ‘afwijkingen van kniegewricht en spieren. De laesies in cerebro werden niet bij de oorzakelijke factoren genoemd.

Aan de hand van symptomen

In Duthils werk stonden 7 functies van het ruggenmerg die hij meende te kunnen onderscheiden en de stoornissen daarvan centraal. Via de gedetailleerde beschrijving van deze gestoorde functies (als symptomen) en de volgorde van optreden hoopte de auteur te komen tot een soort overzicht van het typerende beloop van verschillende paraplegieën.

De auteur beklemtoonde dat het veel nuttiger was om aan de hand van de symptomen te kunnen onderscheiden of een aandoening op basis van reuma, een afwijking in de hersenen of een afwijking in het ruggenmerg optrad, dan de eindeloze discussie aan te gaan of het een chronische verweking of een induratie van het ruggenmerg was.

Uitvalsverschijnselen

Na de bespreking van 2 gevallen als illustratie van het belang van een nauwgezette documentatie van de symptomen vervolgde Duthil met een hoofdstuk over de differentiële diagnose. Hij meende dat het mogelijk was op basis van de symptomen te beslissen of het ging om een aandoening van de medulla spinalis of om andere aandoeningen, zoals ziekten van de hersenen of chronisch reuma. Vervolgens ging de auteur in op fijnere details: de lokalisatie van het proces, de hoogte en de uitbreiding daarvan.

Het belangrijkst bij de lokalisatie van het ziekteproces is dat bij aandoeningen van de hersenen de contralaterale lichaamshelft uitvalsverschijnselen toont, terwijl dit de ipsilaterale helft is bij (enkelzijdige) medullaire laesies. De tweede stap bij het lokaliseren van een ziekteproces op medullair niveau, namelijk het bepalen of het een aandoening betreft die de voorstrengen of de achterstrengen aangetast heeft, is moeilijker te zetten. Ziekteprocessen zijn meestal niet zo nauw begrensd. In het algemeen wordt ervan uitgegaan dat de bewegingen vanuit de voorstrengen bepaald worden en dat de sensibiliteit vanuit de achterstrengen bepaald wordt (de inzichten van Brown-Séquard waren toen nog niet bekend). 30

Conclusie

Uit de besproken werken blijkt dat in de eerste helft van de 19e eeuw nog geen onderscheid gemaakt werd tussen spasticiteit en rigiditeit, convulsies en verhoogde spiertonus. De invulling van termen als ‘ataxie’, ‘convulsie’ en ‘ontsteking’ is duidelijk tijdgebonden. Vooral bij de benadering van ataxie wordt dat duidelijk. De klinische neurologie in de eerste helft van de vorige eeuw ontwikkelde zich langzaam. Terwijl clinici aanvankelijk slechts anekdotische bijdragen leverden aan de neurologie, werden fundamentele vorderingen gemaakt in de neuro-anatomie en de neurofysiologie.

Het werk van Girard mag als exemplarisch opgevat worden voor de klinisch-neurologische kennis in deze periode. Als wij de inhoud vergelijken met de dissertaties die 20 jaar later bewerkt werden aan de Parijse faculteit, valt op dat in de laatstgenoemde geschriften de beschrijving van de diverse uitvalsverschijnselen op de voorgrond gekomen is, met veel aandacht voor het beloop. Er werd sterker op de neuropathologie geleund bij het geven van verklaringen, geheel in overeenstemming met de ontwikkeling van de Franse klinische geneeskunde. Van ontologie, humorale pathologie en irritabiliteitsleer is geen spoor meer te ontdekken.

Nieuwe ideeen

Hieruit blijkt dat in de eerste helft van de vorige eeuw oude concepten verlaten werden, dat nieuwe ideeën ontstonden en dat gedetailleerde klinische beschrijvingen in het centrum van de aandacht geplaatst werden. Ten tijde van de besproken dissertaties stond de kennis van de fysiologie en de neuro-anatomie van de medulla spinalis echter nog in de kinderschoenen en werd er nog geen systematisch lichamelijk onderzoek verricht. Onderzoek van de reflexen werd pas in het laatste deel van de 19e eeuw in het lichamelijk onderzoek opgenomen. Inzicht in de baansystemen voor pijn, temperatuur-, vibratie- en positiezin was nog afwezig.

De consequenties van het werk van Magendie en Bell op het gebied van de functies van de ruggemergswortels waren nog niet in de kliniek ingeburgerd.

Pas in de tweede helft van de 19e eeuw wordt de moderne periode wat betreft de kennis van ziekten van het ruggenmerg ingeluid en wordt de lokalisatieleer bruikbaar bij de verklaring van ruggenmergssyndromen.

Aanvaard op 20 oktober 1992

Literatuur over ruggenmerg ziekten

¹	Brazier MAB. A history of neurophysiology in the 19th century. New York: Raven Press, 1988.
²	Ollivier d’Angers CP. De la moelle épinière et de ses maladies. Paris: Crevot, 1824.
³	Hahn J. Etudes sur les paraplégies par causes externe et traumatique. Strasbourg: Silberman, 1866.
⁴	Verbrugh HS. Paradigma’s en begripsontwikkeling in de ziekteleer. Haarlem: De Toorts, 1987.
⁵	McHenry LC. Garrison’s History of neurology. Springfield, IL: Thomas, 1969.
⁶	Marx FKH. Zur Lehre von der Lähmung der unteren Gliedmassen. Karlsruhe: Marx’schen Buchhandlung, 1838.
⁷	Beaudemon-de-Lamaza A. Dissertation sur la paralysie des extrémités inférieures. Paris: Didot le Jeune, 1817.
⁸	Dejor J. Coup d’oeil sur la paralysie suivi quelques observations et réflexions. Montpellier: Martel, 1835.
⁹	Delpech ALD. Des spasmes musculaires idiopathiques et de la paralysie nerveuse essentielle. Paris: Rignoux, 1846.
¹⁰	Desmaisons M. Moelle épinière dans le spina bifida. Paris: Rignoux, 1838.
¹¹	Durand C. Considérations générales sur les congestions sanguines de la moelle épinière. Paris: Rignoux, 1830.
¹²	Barat Dulaurier JA. Etudes sur les hémorrhagies de la moelle. Paris: Rignoux, 1859.
¹³	Allain Dupré H. Du diagnostic de la myélite. Paris: Didot le Jeune, 1832.
¹⁴	Girard F. Considérations sur les lésions de la moelle épinière. Strasbourg: Levrault, 1823.
¹⁵	Foucault M. The birth of the clinic. An archaeology of medical perception. London: Tavistock, 1973.
¹⁶	Pernelle ET. Paralysie croisée et la paralysie bornée en poignet. Paris: Rignoux, 1839. Thèse de Paris.
¹⁷	James C. Paralysie complète de la cinquième paire. Paris: Rignoux, 1840. Thèse de Paris.
¹⁸	Jean dit Letaillis EA. De la paralysie Saturnine. Paris: Rignoux, 1841. Thèse de Paris.
¹⁹	Poeymiro JT. Paralysie croisée. Paris: Rignoux, 1843. Thèse de Paris.
²⁰	Thomas-Lachassagne H. Paralysie générale des aliénés. Paris: Rignoux, 1845. Thèse de Paris.
²¹	Delpech ALD. De la paralysie nerveuse essentielle. Paris: Rignoux, 1845. Thèse de Paris.
²²	Bourdon H. Paralysie consécutive àl’asphyxie par la vapeur du charbon. Paris: Rignoux, 1843. Thèse de Paris.
²³	Cazenave E. Paralysie générale des aliénés. Paris: Rignoux, 1848. Thèse de Paris.
²⁴	Badin d’Hurtebise ELE. De la paralysie du nerf moteur oculaire externe. Paris: Rignoux, 1849. Thèse de Paris.
²⁵	Lunier JJL. Paralysie générale progressive. Paris: Rignoux, 1849. Thèse de Paris.
²⁶	Bugat-Lamothe P. De la paraplégie. Paris: Rignoux, 1843. Thèse de Paris.
²⁷	Duthil JRE. De la paraplégie. Paris: Rignoux, 1848. Thèse de Paris.
²⁸	Rémusat T. De la paraplégie. Paris: Rignoux, 1848. Thèse de Paris.
²⁹	JM. Begripsverschuiving van medische termen: ataxie (1807-1861). Med Contact 1990; 45: 60-1.
³⁰	Koehler PJ. Het localisatieconcept in de neurologie van Brown-Séquard. Amsterdam: Rodopi, 1989.

, 2008
´Ruggenmerg ziekten in de 19e eeuw´

Dr. Jan J Jansen, neuroloog: in memoriam

Ciguatera, een zeldzame vorm van neuropathie
Literatuur over Methadon
Pijn, de rol van de sensorische afferente actiepotentiaal activiteit (SA)