Ataxie, MS of de ziekte van Friedreich?

Ataxie, MS of de ziekte van Friedreich? Allemaal ziektebeelden die in de 19de eeuw niet zo makkelijk van elkaar onderscheiden werden.

Daar liepen dan ook nog de patiënten doorheen met allerlei vormen van erfelijke neuropathieen, zoals patiënten met de ziekte van Dejerine Sottas of Chacot Marie Tooth. Om eens te onderzoeken hoe de neurologen van weleer dat verschil maakten, dit artikel.

Lang is een ziekte geen ziekte

Voordat een ziekte als zelfstandige bestaande ziekte erkend wordt, is er altijd een periode van discussie. De eerste beschrijver van de ziekte die meent een nieuw ziektebeeld te kunnen onderscheiden, moet zijn opvatting tegenover vakgenoten met een andere mening verdedigen.

De laatsten proberen vaak de nieuwe ziekte te begrijpen vanuit de al bestaande ziekte-indelingen. Dat concervatisme vind je overal in de geneeskunde en ook in de andere wetenschappen!

De aanvaarding van het nieuwe ziektebeeld kan daarom tientallen jaren duren. Als voorbeeld daarvan zullen de inzichten omtrent de ziekte van Friedreich in de periode 1861-1890 worden besproken. De ziekte van Freidreich lijkt wel wat op bepaalde polyeuropathieen en is erfelijk.

De ziekte is het dominante symptoom

In de eerste helft van de negentiende eeuw werden ziekten vaak beschreven met het symptoom dat als het belangrijkst werd beschouwd. Ruggenmergstering of tabes dorsalis werd toen gewoonlijk ‘progressieve locomotorische ataxie’ genoemd, een term die door de grote Franse neuroloog Duchenne de Boulogne in 1858-1859 geïntroduceerd werd (‘ataxie locomotrice progressive’). 1

Het woord ataxie stamt af van het Griekse ‘taxis’ dat ordening betekent. Deze term werd door Hippocrates en Galenus gebruikt voor iedere aandoening, waarbij een deel van een organisme een onregelmatige beweging toonde, zoals een onregelmatige pols. 

De Duitse neuroloog Eisenmann beschreef ruim 100 jaar geleden wel vijftien soorten, onder andere reumatische, syfilitische, carcinomateuze, atrofische, rachitische, difterische, lepromateuze en hysterische ataxie. 2 

Wanneer spreken we van een nieuwe ziekte?

Nicolaus Friedreich (1825-1882) beschreef de ziekte die later zijn naam zou dragen voor het eerst in 1861, in een korte mededeling voor een vereniging van artsen en beoefenaars van de natuurwetenschappen te Speyer (Duitsland).

In de jaren 1858-1859 was Friedreich in de gelegenheid geweest verschillende van zijn patiënten te bespreken met tijdgenoten, zoals de artsen  Hasse, Kussmaul, Eisenmann en Virchow. In deze periode begon hij zelf minder overtuigd te raken van de algemene diagnose ‘locomotorische ataxie’ voor de patiënten die hij zag.

Friedreich meende dat de onder die Franse diagnose beschreven ziektegevallen niet als voorbeelden van een op zichzelf staand ziektebeeld opgevat mochten worden. Naar zijn mening ging het hier eerder om een syndroom, daar er geen scherp omschreven pathologisch-anatomische afwijking gevonden was. Hij vatte de gevallen die hij zelf beschreven had op als varianten van de door Duchenne beschreven aandoening.

Ziekten van het ruggenmerg

In 1863 werkte hij zijn ideeën uit in drie artikelen. 4. In de inleiding sprak Friedreich de overtuiging uit dat zijn bevindingen aanleiding zouden vormen voor de afbakening van een karakteristieke vorm van spinale degeneratie uit de collectieve groep van de ‘tabes dorsualis’ zoals in de vorige eeuw bij velen de term luidde.

De ziekten van het ruggenmerg waren volgens hem nooit goed bestudeerd. Een van de oorzaken hiervan was het moeilijk te openen ruggenmergskanaal. Na een beschrijving van zes gevallen uit twee families behandelde Friedreich de algemene kenmerken van het ziektebeeld.

Hij beschreef dat het een chronische ontstekingsachtige degeneratie van het ruggenmerg is, uiteindelijk resulterend in spierverlies. Dit proces begint in de puberteit onder invloed van een genetische predispositie.

In principe zijn de ziektehaarden beperkt tot de achterstrengen. Aanvankelijk wordt het onderste ruggenmerg door de ziekte getroffen, later verspreidt de afwijking zich in de richting van het hoofd.

De symptomen zijn

• coördinatiestoornissen,
• in het begin alleen van de benen, later ook de bovenste lichaamshelft,
• uiteindelijk ontstaat ook een soort stotterende spraak,
• de sensibiliteit blijft intact,
• soms kunnen nystagmus, vertigo en wervelkolomafwijkingen (scoliose) voorkomen.

Friedreich besteedde in zijn publikaties aandacht aan de begrenzing van dit ziektebeeld ten aanzien van de tabes dorsalis. De voor tabes typische symtomen, zoals de schietende pijn, de pupilstoornissen, het eerste optreden op latere leeftijd, de trofische stoornissen van de gewrichten e.d. werden niet gevonden.

Friedreich sloot zijn publikatie uit 1863 af met enkele opmerkingen over de therapie. Het was gezien de afwijkingen in het ruggenmerg nauwelijks denkbaar dat men deze ziekte doeltreffend kon genezen. Het bleek dat levertraan, ijzerjodide en zilvernitraat, zelfs bij hoge doseringen, geen effect sorteerden.

Ook koude douches op de rug, diverse baden, braakmiddelen en elektrische stroom hadden geen resultaat. Hij vond het ontmoedigend te ervaren dat juist in tijden zonder therapeutische pogingen de ziekte soms geen progressie vertoonde.

Discussie barst los

Aanvankelijk ondervond Friedreichs visie veel weerstand. Men vond dat het hier niet ging om een nieuwe ziekte, maar om gevallen die dienden te worden ingepast bij bestaande ziekten.

Moebius, Erb, Strümpell, Topinard, Eulenburg en Jaccoud zagen de ziekte als een variant van de tabes dorsalis. Carre noemde in 1865 Friedreichs bevindingen wel, maar hij ging totaal niet in op het mogelijke verschil met de tabes. 5

Charcot, Bourneville en anderen meenden dat het om Multiple sclerose ging. Multiple sclerose was in 1868 juist als zelfstandige ziekte beschreven door Charcot en Vulpian. Deze ziekte met haar vreemde symptomen en verspreide haarden in het centrale zenuwstelsel sprak zeer tot de verbeelding en werd bij velen een soort modediagnose. Ook werd opgemerkt dat het om patiënten ging met een combinatie van Multiple sclerose en lues. Hammond stelde dat het een primaire ziekte van het cerebellum was, zich secundair manifesterend in de achterstrengen. 6

Bourneville lichtte in 1869 uit het bestand van Friedreich de twee ziektegeschiedenissen, die hij vertaalde en van commentaar voorzag. 7 Ten aanzien van de ene ziektegeschiedenis merkte hij op dat het begin van de ziekte bij deze patiënt met dysartrie, tremor van het hoofd en nystagmus ongewoon is voor de locomotorische ataxie. Bovendien bestonden er geen sensibiliteitsafwijkingen en visusstoornissen, symptomen die nu juist wel bij de tabes dorsalis passen. Het een en ander vond Bourneville sterk pleiten voor de diagnose Multiple sclerose.

Meningsverschillen over diagnoses

Opmerkelijk is dat Bourneville hier de patiënten van Friedreich tracht te classificeren als lijders aan de toen bekende aandoeningen Multiple sclerose of tabes dorsalis. Friedreich trok in 1876 tegen deze zienswijze van leer. 8 Hij vroeg zich af waarom Bourneville een selectie uit zijn patiëntengroep gemaakt had, waarbij de meest duidelijke ziektegeschiedenis, die van Friedreichs eerst besproken patiënt, Andreas Lotsch, niet genoemd werd. Hij stelde de vraag op grond van welke symptomen men eigenlijk de diagnose ataxie mocht stellen.

Friedreich vond dat de aanwezigheid van nystagmus en dysartrie, coördinatiestoornissen van de spieren van de ogen en de stembanden, nu juist een extra ondersteuning voor ataxie vormden. Hij verwierp daarmee Duchenne’s dogmatische stelling dat atactische patiënten met spraakstoornissen geen ‘véritables Ataxiques’ waren.

Het was voor Friedreich onbegrijpelijk dat iemand de diagnose Multiple sclerose overwoog, terwijl hij de obductiebevindingen, bij alle patiënten een ongecompliceerde degeneratie van de achterstrengen, zo nauwgezet had weergegeven. Hij vond het zelf zeer voorstelbaar dat een continu ziekteproces, zich uitstrekkend in het gehele ruggenmerg, dezelfde symtomen kon tonen als geïsoleerde pathologi sche haarden.

Wat de opvatting van Charcot betreft meende Friedreich dat deze bij de bespreking van Friedreichs patiënten te veel de nadruk had gelegd op het voorkomen van nystagmus en de spraakstoornis, terwijl vele andere bij Multiple sclerose voorkomende symptomen ontbraken. Hij sprak de hoop uit dat Charcot in diens rijk gevarieerde patiëntengroep voorbeelden zou vinden die zijn eigen visie zouden ondersteunen.

OK, toch een zelfstandige ziekte?

Uiteindelijk keerde het tij. In Duitsland besprak Erb in 1878 de ‘Friedreich’sche Form der Tabes’ als apart hoofdstuk van de tabes dorsalis. 9 Gowers beschreef in 1880 in Engeland voor de ‘Clinical society of London’ enkele gevallen van de ziekte. In Frankrijk pleitte Brousse in zijn proefschrift voor de zelfstandigheid van de ziekte. 10 Hij stelde de naam ‘Maladie de Friedreich’ voor. Er waren een eenduidige oorzaak, klinisch beloop en anatomie.

Brousse karakteriseerde de ziekte in zijn samenvatting aldus: 1. Er is een hereditaire oorsprong. 2. Symptomatologisch wordt deze langzaam progressieve ziekte gekenmerkt door ataxie van de ledematen, aanvankelijk alleen van de benen en uiteindelijk leidend tot totale invaliditeit, dysartrie zonder tekenen van trofische en sensibele stoornissen, en zonder incontinentia urinae et alvi. 3.

De afwijkingen worden gevormd door sclerose van de achterstrengen, opstijgend tot de pons met eventuele uitbreiding in het anterolaterale systeem. 4. Deze ziekte dient onderscheiden te worden van de progressieve locomotorische ataxie, de Multiple sclerose en van de gecombineerde strengdegeneratie van Westphal en Schultze. 5. Nosografisch is het nodig een nieuwe klasse van aandoeningen te onderscheiden: de gemengde myelitiden.

de ‘ziekte van Freidreich’ raakt ingeburgerd

Erkenning van de kant van Charcot liet langer op zich wachten. Pas in 1884 demonstreerde Charcot in een klinische les een jonge patiënt met een hereditaire ataxie, die niet behoorde tot tabes, noch tot Multiple sclerose. 11 De patiënt was door een collega aan Charcot voorgesteld, als een bewijs dat tabes dorsalis ook bij kinderen kon voorkomen. 12 Charcot merkte echter direct op dat de ziekte wel leek op de andere aandoeningen, maar daar duidelijk van onderscheiden kon worden. Vanaf dat moment was Charcot overtuigd van het bestaan van de hereditaire ataxie, de ziekte van Friedreich.

In het algemeen wordt Charcot’s oordeel opgevat als het begin van een periode waar de diagnose ‘de ziekte van Friedreich’ inburgerde en een eigen plaats kreeg binnen de groep van de ziekten van het ruggenmerg. Rütimeyer voegde in 1883 11 familiair voorkomende gevallen toe aan de annalen van de ziekte van Friedreich. 13 Bij het grootste deel van deze patiënten begon de ziekte tussen het 4e en 7e levensjaar. Als aanvulling op de klinische gegevens van Friedreich noemde hij het al vroeg ontbreken van de kniepeesreflex en de voetafwijkingen.

In 1886 rubriceerde Bury vrijwel alle ziektegeschiedenissen die tot dan toe gepubliceerd waren onder de diagnose de ziekte van Friedreich, 14 in totaal 100. Veel daarvan, ruim een kwart, waren echter te summier beschreven voor nadere analyse. In grote lijnen kon Bury zich vinden in de klinische beschrijving van Friedreich. Uit het materiaal kwam echter naar voren dat de proef van Romberg bij ruim 50% van de patiënten positief was. Friedreich meende dat dit slechts zelden voorkwam.

Tijd van woelige politieke verhoudingen

Tenslotte wees de auteur op het feit dat onder de noemer locomotorische ataxie bij kinderen vele uiteenlopende aandoeningen beschreven werden, zoals ataxie als gevolg van excessieve masturbatie, ziekte van Duchenne, difterische neuritis en Multiple sclerose. In 1890 publiceerde Ladame een ‘critical digest’ in Brain, waarin hij enkele ziektebeschrijvingen besprak die in de literatuur van auteur op auteur overgenomen waren als kenmerkend voor de ziekte van Friedreich. 15 Hij toonde aan dat dit ten onrechte gebeurd was. Hij noemde Seeligmüller als voorbeeld. 16

Deze auteur beschreef twee eigen patiënten, die klinisch choreatische symptomen hadden. Friedreich kwam in consult en verwierp de diagnose. Toch publiceerde Seeligmüller de ziektegeschiedenissen later onder de diagnose tabes van Friedreich. Ook waren er auteurs die erg onvolledig bleven met het vermelden van symptomen, zoals Hammond. 6

Deze auteur voerde bijvoorbeeld drie broers ten tonele, die allen een algehele paralyse en dysartrie hadden en voor het zesde levensjaar stierven. Ladame vatte aan het eind de differentiële diagnose samen, waarbij genoemd werden chorea, tabes dorsalis, Multiple sclerose en gecombineerde sclerose van het ruggemerg.

De introductie van de ziekte van Friedreich vond plaats in een tijd van woelige politieke verhoudingen, onder andere vanwege de Frans-Duitse oorlog van 1870-1871.

Charcot speelde belangrijke rol

Ondanks het feit dat de Franse en Duitse visies ook op het hier besproken ziektebeeld uiteenliepen, bleek men toch wel bereid elkaars publikaties te lezen en daarover van gedachten te wisselen. Voordat het ziektebeeld als zelfstandige nosologische eenheid opgevat werd, trachtte men de bevindingen van Friedreich te begrijpen vanuit de bekende ziektebeelden Multiple sclerose en tabes dorsalis.

Charcot, een der belangrijkste neurologen in de vorige eeuw, heeft ook bij het aanvaarden van dit ziektebeeld een belangrijke rol gespeeld. Pas na zijn uitspraken accepteerde men de ziekte van Friedreich als zelfstandige nosologische eenheid. De bezwaren, vooral vanuit de Franse school, dat het varianten betrof van Multiple sclerose of tabes dorsalis, werden sindsdien (1884) niet meer vernomen.

Literatuur

Versie Oktober 2009;

Bekijk hier de video’s van onze artsen.