Anti-depressiva bij neuropathische pijn
De ouderwetse, tricyclische anti-depressiva (TCA), en vooral Amitriptyline en nortriptyline, kunnen gebruikt worden bij de behandeling van neuropathische pijn.
In een groot aantal gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies zijn gunstige effecten van tricyclische anti-depressiva aangetoond bij pijnlijke diabetische neuropathie. En ook bij andere vormen van pijnlijke neuropathie, zoals bij pijn na een herpesontsteking (postherpetische neuralgie).
Voorkeursbeleid
Het pijnstillend effect is niet afhankelijk van het anti-depressief effect. Het pijnstillende effect treedt in het algemeen sneller op (binnen de 1 à 7 dagen) en de pijnstillende dosis is lager dan voor de behandeling van depressie.
De werkzame dosis van Amitriptyline bij neuropathische pijn bedraagt 10-75 mg per dag. De behandeling wordt altijd gestart met een lage dosis. Wanneer nodig, kan worden opgehoogd.
In een recente kosteneffectiviteitsstudie werd de voorkeur gegeven aan een anti-depressiva en Duloxetine, boven andere medicijnen die ingezet worden bij de behandeling van neuropathische pijn. Of dat juist is, is de vraag, want een directe vergelijkende studie die dat steunt, is er volgens ons niet.
- Desipramine (100 mg/day) and Duloxetine (60 mg/day) appear to be more cost effective than Gabapentin or Pregabalin for treating painful diabetic neuropathy.[1]
Dit resultaat werd ook gevonden in een andere studie.[2]
Duloxetine
Het nieuwe anti-depressieve middel Duloxetine kan ook ingezet worden bij neuropathische pijn. In enkele studies bleek 60 mg en 120 mg effectiever te zijn dan placebo.
Deze grafieken laten zien dat er rond de 50% van de patiënten 50% pijnvermindering hebben bij 60 mg duloxetine. Kijk daarvoor naar de gele cirkels. De roze cirkels zijn patiënten met Fibromyalgie.
De meest voorkomende bijwerkingen van dit middel in deze studies waren misselijkheid, constipatie, slaperigheid en afgenomen eetlust.
De effecten van alle anti-depressiva zijn tenslotte samengevat in de onderstaande tabel.
Wel blijkt uit een studie dat Nortriptyline en Desipramine minder bijwerkingen hebben dan Amitriptyline.[3]
Tabel overzicht
| Number of | Percent with | ||||||
|
|
|||||||
| Anti-depressant | Outcome | Trials | Patients | Placebo | Active | Relative benefit (95% CI) | NNT (95% CI) |
| Duloxetine 60/120 mg | at least 50% pain relief | 3 | 1,024 | 27 | 47 | 1.7 (1.4 to 2.1) | 5.1 (3.9 to 7.3) |
| Amitriptyline all doses | global improvement | 10 | 588 | 32 | 64 | 2.0 (1.6 to 2.4) | 3.2 (2.6 to 4.2) |
| Other anti-depressants | global improvement | 3 | 216 | 12 | 50 | 4.2 (2.5 to 7.0) | 2.6 (2.0 to 3.7) |
| Venlafaxine all doses | global improvement | 3 | 200 | 25 | 57 | 2.3 (1.6 to 3.4) | 3.1 (2.2 to 5.1) |
| Desipramine all doses | global improvement | 2 | 78 | 10 | 59 | 5.8 (2.2 to 15) | 2.1 (1.5 to 3.3) |
| Imipramine all doses | global improvement | 2 | 58 | 5 | 97 | 19 (3.9 to 89) | 1.1 (1.0 to 1.2) |
NNT – Number need to treat
Uptake inhibitors bij niet maligne pijn
In het Novembernummer van het Tijdschrift voor Psychiatrie in 2009 een literatuur-review van de werkzaamheid van uptake inhibitors bij niet maligne pijn. Het ging specifiek om de serotonine-noradrenaline-heropnameremmers.
Er voldeden 14 artikelen aan de selectiecriteria. Indicatiegebieden voor deze anti-depressiva waren Fibromyalgie, diabetische neuropathie en mastectomiepijn. Van deze studies blijkt uit 12 de effectiviteit van venlafaxine en Duloxetine bij de behandeling van niet-maligne pijn.
De conclusie was:
- De bevindingen laten zien dat bij vooral neuropathische pijn een behandeling met snri’s tot vermindering van de pijnklachten leidt. Bij de overige indicatiegebieden zijn de resultaten minder eenduidig. Meer onderzoek is nodig om te achterhalen bij welke pijntypen snri’s mogelijk pijnbestrijding kunnen bieden en waarom dit niet voor andere pijntypen geldt.
Maar ja, de NNT (Numbers Needed to Treat) voor deze stoffen zijn niet te vergelijken met die van Amitriptyline en de kosten ervan liggen veel hoger. Het merendeel van de clinici die patiënten behandelen met neuropathische pijn zullen deze stoffen nu niet als de meest werkzame en actieve zien.
Bronnen
Drs David J. Kopsky, MD, versie juli 2009 , mei 2019, JMK
‘Anti-depressiva bij neuropathische pijn’
Bekijk hier de video’s van onze artsen over anti-depressiva en pijn.
Tizanidine bij neuropathische pijn
Literatuur over Methadon
Wat kan je doen aan pijnlijke voeten?
[1] O'Connor AB, Noyes K, Holloway RG. | A cost-utility comparison of four first-line medications in painful diabetic neuropathy. | Pharmacoeconomics. | 2008;26(12):1045-64. doi: 10.2165/0019053-200826120-00007.
[2] O'Connor AB, Noyes K, Holloway RG. | A cost-effectiveness comparison of desipramine, gabapentin, and pregabalin for treating postherpetic neuralgia. | J Am Geriatr Soc. | 2007 Aug;55(8):1176-84.
[3] Watson CP, Vernich L, Chipman M, Reed K. | Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia: a randomized trial. | Neurology. | 1998 Oct;51(4):1166-71.
[4] Sultan A, Gaskell H, Derry S, Moore RA. | Duloxetine for painful diabetic neuropathy and fibromyalgia pain: systematic review of randomised trials. | BMC Neurol. | 2008 Aug 1;8:29.