Iontoforese met S-Ketamine bij neuropathie

Een techniek die onderzocht is om neuropathie te behandelen is iontoforese met Ketamine. Door electrische stroom wordt een geneesmiddel via de huid lokaal ingebracht.

Ketamine is een boeiende stof die zich leent voor de behandeling met iontoforese, vooral bij neuropathische pijn. Iontoforese is echter zeer duur. Maar lokale pijnstillende crèmes met Ketamine zijn vermoedelijk veel effectiever.

S-Ketamine bij pijn 

124785925-Supamongkol-Kosumsirisuk-Dreamstime-INP-Instituut-voor-Neuropathische-Pijn iontoforese neuropathische pijnLinksdraaiende Ketamine, S(+)-Ketamine, werd in een dubbelblinde studie getest bij 33 patienten met centrale neuropathische pijn.[1] Ze werkten met 2 doseringen.

De auteurs beschreven hun doseringsstrategie als volgt:

  • The 50 mg S(+)-Ketamine group (K50) received commercially available S(+)-Ketamine (Ketanest-S 25 mg/ml®, Pfizer), 2 ml diluted with 1 ml isotonic saline; and the 75 mg S(+)-Ketamine group (K75) received S(+)-Ketamine 3 ml.  

Er werd gedurende 5 dagen behandeld, met een device en volgens het volgende schema:

  • The Iontopatch is a wearable self-powered disposable patch that delivers medication during 24 h, at a current of approximately 0.05–0.16 mA. Because S(+)-Ketamine is positively charged and is repelled from the anode to migrate into the skin, the anodic delivery electrode was loaded with 3 ml study medication. And isotonic saline served as the return electrode ion source (cathode).
    The patches (one patch can contain only 1.5 ml solution) were attached on the most painful area and remained in situ for 24 h. During the trial period, the Iontopatch with study medication was changed daily for five consecutive days (on an outpatiënt hospital basis). 

Op de pijnintensiteitscore (VAS) werd echter geen verschil gevonden tussen de placebogroep en de Ketaminegroep. Echter 75 mg Ketamine had wel duidelijk effect op de kwaliteit van leven vergeleken met de placebogroep. Beetje dun dus.

De conclusie van de auteurs

  • Treatment with S(+)-Ketamine, using iontophoresis was safe and well-tolerated at all evaluated doses. The incidence of side effects did not differ between the placebo group and the S(+)-Ketamine groups. Reported adverse events were transient and mild in intensity, not requiring treatment in all groups. Severe psychomimetic side effects such as hallucinations and nightmares, as reported by others, did not occur during this trial. 

Het lijkt er dus op dat iontoforese met s-Ketamine niet zo zinvol is. Misschien dat racemisch Ketamine toch beter werkt? 

Iontoforese met Ketamine is niet werkzaam

Anesthesiologen geven iontoforetisch Ketamine als dagbehandeling, intramuraal, voor een cyclus van 10 behandelingen. Helaas is er voor deze interventie geen wetenschappelijke ondersteuning, integendeel.

Iontoforetisch linksdraaiende Ketamine, S(+)-Ketamine, bleek in een Nederlandse dubbelblinde studie getest te zijn bij 33 patiënten met centrale neuropathische pijn, zonder meetbare verschillen in pijnstilling op de VAS-schaal tussen de groep die placebo kreeg, en de twee groepen (50 mg en 75 mg) die S(+)-Ketamine kregen via iontoforese.[1] Iedere dag gedurende 5 dagen is iontoforese gegeven.

De groep met 75 mg iontoforese had vergeleken met de placebogroep wel op de secundaire eindpunten duidelijk effect: verbetering van kwaliteit van leven en de gezondheidsstatus. Er is geen enkele andere studie op dit vlak gepubliceerd. Zodat we mogen stellen dat voorlopig iontoforese met S-Ketamine geen pijnreductie lijkt te geven.

Daarom menen wij dat 10% Ketamine crème via de huid een beter alternatief is. Een alternatief dat ook goedkoper is, terwijl bovendien blijkt dat de crème duidelijk werkzaam is. Het verdere voordeel is dat de patiënt iedere dag crème zelf kan smeren. Terwijl de iontoforetische behandeling de patiënt een hele dag kost.

Het bijzondere van Ketamine

Ketamine hoeft mogelijkerwijs ook niet chronisch, 24 uur lang gegeven te worden. Er zijn aanwijzingen dat het analgetische effect lang blijft duren na het stoppen van de toediening. Dit komt door effecten op de NMDA receptor.[3]

Die auteurs merkten in dit kader het volgende op:

Ketamine bleek een langdurige vertraging te veroorzaken in de ontwikkeling van allodynie geassocieerd met spinale zenuwbeschadiging bij ratten. Verschillende experimentele studies met menselijke vrijwilligers, hebben aangetoond dat lage doses ketamine geïntroduceerde centrale sensitisatie kunnen remmen.

Daarbij was in tenminste één onderzoek de duur van deze remming aanzienlijk langer leek te zijn dan de i.v. infusie. Tenslotte hebben verschillende patiëntenstudies gerapporteerd dat de duur van verlichting van neuropathische pijn door ketamine aanzienlijk langer kan zijn dan je zou verwachten.

Een andere belangrijke factor bij Ketamine-iontoforese is dat het erop lijkt, dat het analgetische principe in ieder geval voor een deel door de zogenaamde perifere NMDA- receptoren bewerkstelligd wordt.[4]

Beperkt effect Ketamine iontoforese 

De auteurs hadden geen plasma-levels van Ketamine gemeten, een omissie die ze ook zelf noemden. Centrale neuropathische pijn is wel zo ongeveer de meest ingewikkelde pijn om te behandelen, met een enorm veel non-responders. Verder kan het zijn dat de power calculatie voor deze vorm van neuropathische pijn over-optimistisch was.

Bij het zien van de grafiek lijkt er toch wel een soort dose-response te zijn. Met meer patiënten geïncludeerd was dat misschien duidelijk geworden. Voorlopig lijkt iontoforese met s-Ketamine niet de knaller die sommigen verwacht hadden.

In onze kliniek behandelen we dit soort pijn dan ook liever met Ketamine crème. Daar is veel meer bewijs voor.  

Prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink, MD en DJ Kopsky, MD, versie mei 2010, revisie maart 2012; revisie juni 2019, JMKH
‘Iontoforese met S-Ketamine bij neuropathie’

Bekijk hier video’s van onze patiënten over pijnstillende crèmes.

Zenuwblokkade bij hernia geen oplossing

Behandeling van een pijnlijke ischias
Tietze: een pijnlijk ribsyndroom
IgM MGUS polyneuropathie succesvol behandeld


Referentielijst

[1] Vranken JH, Dijkgraaf MG, Kruis MR, van Dasselaar NT, van der Vegt MH. | Iontophoretic administration of S(+)-ketamine in patients with intractable central pain: a placebo-controlled trial. | Pain. | 2005 Nov;118(1-2):224-31. Epub 2005 Oct 3.

[2] Vranken JH, Dijkgraaf MG, Kruis MR, van Dasselaar NT, van der Vegt MH. | Iontophoretic administration of S(+)-ketamine in patients with intractable central pain: a placebo-controlled trial. | Pain. | 2005 Nov;118(1-2):224-31. Epub 2005 Oct 3.

[3] Christoph T, Schiene K, Englberger W, Parsons CG, Chizh BA. | The antiallodynic effect of NMDA antagonists in neuropathic pain outlasts the duration of the in vivo NMDA antagonism. | Neuropharmacology. | 2006 Jul;51(1):12-7. Epub 2006 Apr 17.

[4] Christoph T, Reissmüller E, Schiene K, Englberger W, Chizh BA. | Antiallodynic effects of NMDA glycine(B) antagonists in neuropathic pain: possible peripheral mechanisms. | Brain Res. | 2005 Jun 28;1048(1-2):218-27.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*