Werkt iontoforese bij chronische pijn?

Op 27 mei 2009 kwam in Utrecht een groep behandelaars samen om over de waarde van iontoforese te spreken bij de behandeling van chronische pijn.

112768450-Vasilis-Ververidis-Dreamstime-INP-Instituut-voor-Neuropathische-Pijn iontoforese pijnHet behandelteam uit Soest was aanwezig. Bij iontoforese wordt een geladen geneesmiddel onder de pool van een huidelektrode gebracht. Dan stuurt bijvoorbeeld de positieve pool de positief geladen geneesmiddelen-ionen door de huid naar binnen.

Ook wordt de doorlaatbaarheid van de huid lager door de electrische stroom. Iontoforese is een moderne veelbelovende techniek. Met weinig geneesmiddelen kan toch een mooi effect gescoord worden, terwijl de bijwerkingen minimaal zijn!

Hier enkele aspecten uit de presentaties van het congres. In essentie is er anno 2019 niets nodigs veranderd. 

Ketamine en s-Ketamine

De anesthesist J.W.M. Nijholt van de afdeling anesthesiologie van de Gelre ziekenhuizen gaf een inleiding over Ketanest in het algemeen.

Ketanest-S is een afgeleide van het bekende Ketamine. En Ketamine is weer een afgeleide van het bekende PCP. Ketamine is een racemisch mengsel. En de linksdraaiende enantiomeer, het S deel, had een grotere affiniteit voor de NMDA receptor.

In de jaren 1950 was Ketamine zelfs op de markt als drankje, dat je in een roes kon brengen. Er is veel veranderd inmiddels.

Opiaten en alfa-2 blokkers

Bij multimediale pijnbestrijding kan de arts bijvoorbeeld centraal opiaten en alfa-2 blokkers inzetten. Op ruggenmergniveau kan dan met lokale anesthetische effecten gescoord worden, en ook via de huid kan je effecten bewerkstelligen.

Bij de optimale pijnbehandeling kan de arts dus via dit systeem meerdere receptoren blokkeren, op meerdere niveaus in het zenuwstelsel. Een van de boeiende mogelijke invalshoeken van ketanest is dat het bij lastige operaties waarbij een chronisch pijnsyndroom dreigt, dat zou kunnen voorkomen.

Meer dan de conventionele pijnstillers. Ketamine is als pijnstiller al langer bekend, en ook de huid kan ingezet worden om de stof te geven.

Bij de behandeling van chronische pijn: Ketamine crème 1.5% bij CRPS had duidelijk pijnstillend effect. Ook 2% Amitriptyline crème en 1% Ketamine crème zijn werkzaam bij neuropathische pijn. Oraal is Ketamine ook mogelijk: dan tot 3 maal daags 50 mg als goede pijnstilling. Ketanest kan dus door de huid aangeboden worden.

Tevreden patienten 

Anesthesiologe Karin Vos beschreef de methode waarbij de geïoniseerde Ketaminemoleculen door elektrische stroom door de huid als het ware geperst worden. De concentraties van Ketamine in het bloed zijn minimaal.

Er zijn diverse iontoforese-apparaatjes op de markt, en alle veroorzaken een hoge concentratie in de huid, en een lage concentratie in het bloed. Een van de indicaties voor neuropathische pijn is de pijn, zowel van perifere als centrale origine. Ook dermale en littekenpijn kunnen ermee behandeld worden.

In 2007 is in het UMCU gewerkt met iontoforese bij 94 patiënten met chronische pijn in een open studie. 83% had neuropathische pijn.

Er werd S-Ketamine in een dosering van 75 mg gebruikt. Meer dan de helft van de patiënten scoorde een goed resultaat. Sommige van die patiënten hadden 8 jaar chronische pijn. Er waren veel patiënten die met 10 behandelingen goede bijstelling hadden. Het wordt een maal per week gegeven, en dan uitsluipen tot soms 4 maal per jaar.

Al iontoforese sinds 18e eeuw

De oorsprong van de wetenschap van de iontoforese ligt al lang terug, bij Galvani, Veratti en Volta, allen tijdgenoten rond 1750-1790. Het voordeel van iontoforese is dat de penetratie van de geladen medicijnen door de huid snel gaat.

Ketanserine (bij Sudeck), magnesium, Lidocaine zijn alle moleculen die via iontoforese toegediend kunnen worden.

In de praktijk wordt de richtlijn gevolgd dat er tussen 5-10 behandelingen nodig zijn om te toetsen of de behandeling met iontoforese aanslaat.

Iontoforese met Fentanyl

Het is ook mogelijk om Fentanyl, een opiaatachtige stof, te gebruiken via iontoforese. Op die manier is Fentanyl relatief veilig en is dus een interessante optie,[1]

Het Fentanyl Iontoforetisch Transdermaal Systeem (ITS) kan worden gebruikt om postoperatieve pijn te bestrijden. De patiënt kan zelf de dosis opvoeren afhankelijk van de pijn. ITS geeft 40 μg Fentanyl per dosis, en kan tot 6 doses per uur geven tot maximaal 80 doses of tot 24 uur.

Elke dosis wordt in 10 minuten tijd iontoforetisch toegediend.[2] Dit systeem blijkt duidelijke pijnstilling te geven bij pijn na operatie vergeleken met placebo.[3][4] Ook heeft Fentanyl ITS dezelfde pijnstillende effecten als de gebruikelijke intraveneuze patiënt gecontroleerde morfine-toediening (de morfinepomp).[5][6][7][8]

De bijwerkingen waren ongeveer dezelfde als van opioïde stoffen verwacht kunnen worden: misselijkheid, braken, hoofdpijn en jeuk. Alleen in de groepen van intraveneuze morfine ontwikkelden 5 patiënten een relevante ademhalingsdepressie (< 8 ademhalingen per minuut).

De patiënten en de verpleegkundigen vonden in ieder geval de Fentanyl ITS eenvoudiger in gebruik. Een minpuntje van het Fentanyl ITS-systeem is dat het maximaal 24 uur te gebruiken is en dan vervangen moet worden. Echter, Fentanyl ITS blijkt een beter systeem te zijn om pijnperiodes te voorkomen dan de intraveneuze morfinepomp.[9]

Electroporatie door electrische stroom

Electroporatie, het woord zegt het al, is het poreus maken van de huid door electrische stroom. Dit is een van de effecten van iontoforese. Door de electrische stroom wordt de huid meer poreus en kunnen geneesmiddelen eenvoudiger de huid doordringen

Wanneer er wisselstroom met 12,5 Hz met een laag voltage, 2 tot 5 Volt wordt geplaatst op de huid, dan wordt de huid duidelijk meer poreus. De extra poriën die ontstaan zijn net zo groot als de al bestaande poriën (10-20 Å).[10]

Een constante gelijkstroom op de huid geeft een grotere electroporatie dan een wisselstroom of een gepulseerde gelijkstroom.[11] Het verschil echter is niet groot.

Er blijkt geen verschil te zijn in de doorlaatbaarheid van de huid tussen verschillende frequenties (50 Hz tot 1000 Hz) [12] Verder geeft wisselstroom een meer constante doorlaatbaarheid dan gelijkstroom.[13] Dit komt waarschijnlijk doordat de huid niet wordt beschadigd door wisselstroom, wat wel kan gebeuren met gelijkstroom (brandwonden).

Geneesmiddelen die niet geladen zijn, gaan vooral door de huid door de vergrote huid doorlaatbaarheid. Dus bij deze medicijnen is het zeker aan te raden om wisselstroom te gebruiken.

Prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink, MD en DJ Kopsky, MD, versie september 2009; revisie juni 2019
‘Werkt iontoforese bij chronische pijn?’

Bekijk hier de video’s van onze artsen over Iontoforese bij pijn .

CRPS Vereniging over onze CRPS behandeling

Diabetesvereniging Nederland over onze pijnstillende crèmes
Artikel in GezondNu: De patiënt is de scheidsrechter
Diagnose HMSN en strottenhoofd neuropathie


Referentielijst

[1] Eberhart L. | The safety and tolerability of the fentanyl HCl iontophoretic transdermal system: an alternative to currently available analgesic modalities. | J Opioid Manag. | 2007 Sep-Oct;3(5):249-56.

[2] Viscusi ER. | Patient-controlled drug delivery for acute postoperative pain management: a review of current and emerging technologies. | Reg Anesth Pain Med. | 2008 Mar-Apr;33(2):146-58.

[3] Chelly JE, Grass J, Houseman TW, Minkowitz H, Pue A. | The safety and efficacy of a fentanyl patient-controlled transdermal system for acute postoperative analgesia: a multicenter, placebo-controlled trial. | Anesth Analg. | 2004 Feb;98(2):427-33, table of contents.

[4] Viscusi ER, Reynolds L, Tait S, Melson T, Atkinson LE. | An iontophoretic fentanyl patient-activated analgesic delivery system for postoperative pain: a double-blind, placebo-controlled trial. | Anesth Analg. | 2006 Jan;102(1):188-94.

[5] Viscusi ER, Reynolds L, Chung F, Atkinson LE, Khanna S. | Patient-controlled transdermal fentanyl hydrochloride vs intravenous morphine pump for postoperative pain: a randomized controlled trial. | JAMA. | 2004 Mar 17;291(11):1333-41.

[6] Hartrick CT, Bourne MH, Gargiulo K, Damaraju CV, Vallow S, Hewitt DJ. | Fentanyl iontophoretic transdermal system for acute-pain management after orthopedic surgery: a comparative study with morphine intravenous patient-controlled analgesia. | Reg Anesth Pain Med. | 2006 Nov-Dec;31(6):546-54.

[7] Minkowitz HS, Rathmell JP, Vallow S, Gargiulo K, Damaraju CV, Hewitt DJ. | Efficacy and safety of the fentanyl iontophoretic transdermal system (ITS) and intravenous patient-controlled analgesia (IV PCA) with morphine for pain management following abdominal or pelvic surgery. | Pain Med. | 2007 Nov-Dec;8(8):657-68.

[8] Grond S, Hall J, Spacek A, Hoppenbrouwers M, Richarz U, Bonnet F. | Iontophoretic transdermal system using fentanyl compared with patient-controlled intravenous analgesia using morphine for postoperative pain management. | Br J Anaesth. | 2007 Jun;98(6):806-15.

[9] Panchal SJ, Damaraju CV, Nelson WW, Hewitt DJ, Schein JR. | System-related events and analgesic gaps during postoperative pain management with the fentanyl iontophoretic transdermal system and morphine intravenous patient-controlled analgesia. | Anesth Analg. | 2007 Nov;105(5):1437-41, table of contents.

[10] Higuchi WI, Li SK, Ghanem AH, Zhu H, Song Y. | Mechanistic aspects of iontophoresis in human epidermal membrane. | J Control Release. | 1999 Nov 1;62(1-2):13-23.

[11] Li SK, Ghanem AH, Peck KD, Higuchi WI. | Pore induction in human epidermal membrane during low to moderate voltage iontophoresis: A study using AC iontophoresis. | J Pharm Sci. | 1999 Apr;88(4):419-27.

[12] Yan G, Peck KD, Zhu H, Higuchi WI, Li SK. | Effects of electrophoresis and electroosmosis during alternating current iontophoresis across human epidermal membrane. | J Pharm Sci. | 2005 Mar;94(3):547-58.

[13] Zhu H, Li SK, Peck KD, Miller DJ, Higuchi WI. | Improvement on conventional constant current DC iontophoresis: a study using constant conductance AC iontophoresis. | J Control Release. | 2002 Aug 21;82(2-3):249-61.


Mail ons voor het maken van een afspraak

Mail ons voor het maken van een afspraak

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*