Topiramaat bij neuropathische pijn

Topiramaat bij neuropathische pijn is een behandelingsoptie die we bij behandelings-refractaire pijn niet moeten vergeten. Het is een anti-epilepticum en kan gebruikt worden voor de behandeling van regelmatig terugkerende migraine of hoofdpijn bij volwassenen. Het is een nieuw middel en het is behoorlijk duur.

De combinatie Amitriptyline en topiramaat lijkt ook een boeiende te zijn.[1] Patiënten die allerlei andere middelen kregen tegen de pijn en niet reageerden, reageerden wel op topiramaat.[2] In dat artikel werd het werkingsmechanisme van topiramaat besproken.

Hoe werkt topiramaat? 

  • Topiramate exhibits a number of actions that may contribute to the relief of neuropathic pain, including modulation of voltage-gated sodium and calcium channels, potentiation of gamma-aminobutyric acid inhibition, and blockade of alpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic acid (AMPA)/kainite glutamate receptors.  

pixabay-3892135-INP topiramaat neuropathische pijnIn het farmacotherapeutisch kompas staat over de werking:

Topiramaat blokkeert waarschijnlijk de spanningsgevoelige natriumkanalen, versterkt in hoge mate de activiteit van γ-aminoboterzuur en antagoneert in geringe mate de glutamaatactiviteit. 

In een overzichtsartikel werd gesteld dat topiramaat op de neuronale transmissie op tenminste vijf manieren ingrijpt [3]

  1. moduleren op voltage-gated sodium ion kanalen,
  2. gamma-aminoboterzuur inhibitie,
  3. blokkeren prikkelopwekkende glutamaat neurotransmissie,
  4. moduleren voltage-gated calcium ion kanalen, en
  5. remming van koolzuuranhydrase.

Daarom meent de auteur van dat overzicht dat dit zinvolle redenen zijn om een proefperiode van topiramaat bij patiënten met neuropathische pijn in te lassen. Enwel daar waar conventionele farmacotherapie heeft gefaald. 

Zinvolheid topiramaat bij pijnsyndromen 

Boeiend is dat deze stof ook effectief ingezet kan worden bij pijnlijke neuropathie door zenuwbeklemming:

  • The anticonvulsant topiramate might reduce chronic lumbar nerve root pain through effects such as blockade of voltage-gated sodium channels and AMPA/kainite glutamate receptors, modulation of voltage-gated calcium channels, and gamma-aminobutyric acid agonist-like effects.[4] 

Ook de kwaliteit van leven verbeterde meetbaar bij patiënten met chronische migraine.[5][6][7] En bizarre vormen van neuralgische hoofdpijn reageren ook.[8] Ook neuropathische pijn bij kanker lijkt te reageren.[9] En de lastige pijn bij beschadigingen van het hoornvles in het oog kunnen ook met deze stof behandeld worden.[10]

Dierproeven ondersteunen ook de werking van topiramaat bij neuropathische pijn.[11]

In een overzicht wordt gezegd over topiramaat:

  • Abstracts reveals there is now evidence that topiramate is also effective in the treatment of neuropathic pain. The dose that has been studied ranges from 25 mg to 800 mg with a suggested dose of 400 mg daily. However, further randomized, double blind studies are needed to confirm this new use of topiramate and explore the proper dose and mechanism of action. Topiramate is conspicuous amongst the anti-epileptic drugs for being well tolerated and having fewer drug interactions. Thus, it might offer an advantage over such drugs.[12]

Bijwerkingen topiramaat

  • Zeer vaak (> 10%): duizeligheid, vermoeidheid, paresthesie, slaperigheid, nervositeit, problemen met het geheugen, verwardheid, psychomotorische vertraging, anorexie, ataxie, dubbelzien, moeilijk op woorden kunnen komen.
  • Vaak (1-10%): hoofdpijn, misselijkheid, impotentie, verminderd libido, botpijn, allergische reactie, gewichtsverlies, anemie, epistaxis, purpura, apathie, asthenie, depressie, euforie, cognitieve problemen, emotionele labiliteit, agitatie, angst, afasie, tremor, coördinatiestoornissen, nystagmus, smaakveranderingen, constipatie, urine-incontinentie, menstruatiestoornissen. 

Interacties topiramaat 

Interacties met andere middelen zijn er vele, zoals met Amitriptyline. Maar met Lyrica lijkt er geen probleem te zijn. In het kompas staat:

  • Het veroorzaakt enzyminductie via β-oxidatie en -remming via CYP2C19. Fenytoïne en carbamazepine kunnen de plasmaspiegel van topiramaat doen dalen; stopzetting of toevoeging van deze middelen vraagt aanpassing van de dosering van topiramaat. In combinatie met digoxine dient de digoxineserumspiegel zorgvuldig te worden vervolgd. In uitzonderlijke gevallen kan het de spiegel van fenytoïne verhogen. Topiramaat verhoogt de uitscheiding van ethinylestradiol, waardoor de veiligheid van de laaggedoseerde pil kan worden verminderd.
  • Door de remming van CYP2C19 kan het theoretisch een interactie geven met bijvoorbeeld imipramine, diazepam, moclobemide, omeprazol en proguanil. Het kan de opname van pioglitazon verlagen en die van nortriptyline verhogen. Hydrochloorthiazide verhoogt de opname met 30%. Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur is in verband gebracht met hyperammoniëmie met en zonder encefalopathie. Bij gelijktijdig gebruik kan het de systemische blootstelling aan risperidon en glibenclamide verminderen. Hoge doses topiramaat kunnen de systemische blootstelling van lithium verhogen. Diltiazem kan de blootstelling aan topiramaat verhogen. 

Waarschuwingen bij topiramaat

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (b.v. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Controle op verschijnselen van zelfmoordgedachten en -gedrag wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij matig tot ernstig verminderde nierfunctie of predispositie voor nierstenen en leverfunctiestoornissen. Voldoende vochtinname wordt aanbevolen om het risico van nierstenen te verkleinen.

Bij langdurig gebruik voor migraineprofylaxe is regelmatige controle op gewichtsverlies aangewezen; bij klinisch duidelijk gewichtsverlies overwegen om behandeling te staken. vooral bij aandoeningen of behandelingen die vatbaar maken voor metabole acidose (als nierziekten, status epilepticus, diarree, operatie, ketogeen dieet) is tijdens behandeling bepaling van serumbicarbonaatwaarden aanbevolen.

Chronische metabole acidose bij kinderen kan osteomalacie veroorzaken en het groeitempo verlagen. De effecten op de groei en botgerelateerde gevolgen zijn echter niet systematisch onderzocht. Bij kinderen van 12 jaar of jonger bestaat weinig ervaring. Het gebruik niet plotseling staken, maar geleidelijk afbouwen; bij epilepsie is ervaring met vermindering met 50–100 mg per week en bij gebruik als migraineprofylaxe van doseringen tot 100 mg per dag met afbouwen met 25–50 mg per week. 

Doseeringen van topiramaat:

Begindosering: 25–50 mg ‘s avonds gedurende 1 week. Op geleide van het klinisch beeld zo nodig iedere 1–2 weken de dosis met 25–50 mg verhogen, waarbij dient te worden overgegaan op 2×/dag doseren. Minimaal effectieve dosis is 200 mg/dag, max. 1000 mg/dag. Onderhoudsdosering gewoonlijk 200–400 mg/dag in twee doses. 

Dat lijkt voor neuropathische pijn ook zo zinvol te zijn. Start low, go slow!

Prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink, versie maart 2010
‘Topiramaat bij neuropathische pijn’

Ervaring van MS patiënte met PEA

Bekijk hier onze video’s.


Referentielijst

[1] Keskinbora K, Aydinli I. | A double-blind randomized controlled trial of topiramate and amitriptyline either alone or in combination for the prevention of migraine. | Clin Neurol Neurosurg. | 2008 Dec;110(10):979-84. Epub 2008 Jul 11.

[2] Fowler JA, Shen JY, Bettinger TL. | Successful use of topiramate in a patient with severe postherpetic neuralgia. | Ann Pharmacother. | 2009 Jan;43(1):139-42. Epub 2008 Dec 23.

[3] Chong MS, Libretto SE. | The rationale and use of topiramate for treating neuropathic pain. | Clin J Pain. | 2003 Jan-Feb;19(1):59-68.

[4] Khoromi S, Patsalides A, Parada S, Salehi V, Meegan JM, Max MB. | Topiramate in chronic lumbar radicular pain. | J Pain. | 2005 Dec;6(12):829-36.

[5] Brandes JL, Kudrow DB, Rothrock JF, Rupnow MF, Fairclough DL, Greenberg SJ. | Assessing the ability of topiramate to improve the daily activities of patients with migraine. | Mayo Clin Proc. | 2006 Oct;81(10):1311-9.

[6] Dahlöf C, Loder E, Diamond M, Rupnow M, Papadopoulos G, Mao L. | The impact of migraine prevention on daily activities: a longitudinal and responder analysis from three topiramate placebo-controlled clinical trials. | Health Qual Life Outcomes. | 2007 Oct 4;5:56.

[7] Colombo B, Dalla Libera D, Annovazzi PO, Comi G. | Headache therapy with neuronal stabilising drugs. | Neurol Sci. | 2008 May;29 Suppl 1:S131-6.

[8] Martino GH. | [SUNCT syndrome (short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjuntival injection and tearing): a rare case in a paediatric patient with favourable response to topiramate]. | Arch Argent Pediatr. | 2008 Feb;106(1):40-2.

[9] Bendaly EA, Jordan CA, Staehler SS, Rushing DA. | Topiramate in the treatment of neuropathic pain in patients with cancer. | Support Cancer Ther. | 2007 Sep 1;4(4):241-6.

[10] Nampiaparampil DE, Nampiaparampil RG, Prasad AG. | Topiramate for the treatment of chronic corneal pain. | Cornea. | 2008 Jan;27(1):124-6.

[11] Lopes LS, Pereira SS, Silva LL, Figueiredo KA, Moura BA, Almeida FR, Sousa FC. | Antinociceptive effect of topiramate in models of acute pain and diabetic neuropathy in rodents. | Life Sci. | 2009 Jan 16;84(3-4):105-10. Epub 2008 Nov 17.

[12] Dib JG. | Focus on topiramate in neuropathic pain. | Curr Med Res Opin. | 2004 Dec;20(12):1857-61.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*