Fenytoine bij neuropathie

Een behandeling voor neuropathie kan ook met een oud anti-epileptisch middel, namelijk Fenytoine. Sinds 2017 hebben we ook de beschikking over een pijnstillende crème op basis van Fenytoine bij neuropathie pijn, waaronder voor Dunne Vezel Neuropathie.

9988221-Serialcoder-Dreamstime-INP-Instituut-voor-Neuropathische-Pijn Fenytoine medicijn

Centrale neuropathische pijn is zeer ernstig. Soms kan vrijwel het halve lichaam diepe pijn geven volgend op een herseninfarct rond de thalamus (syndrom thalamique) of op een dwarslaesie. Centrale neuropathische pijn is erg lastig te behandelen.

  • Treatment of the painful, burning dysaesthesias which occasionally occur after thalamic infarction has been a particlarly vexing problem. Administration of a variety of psychotropic and analgesic drugs has yielded variable but generally impersistent and ineffective results.
    The improvement noted in some cases after stereotaxic lesions in thalamic nuclei or other parts of the sensory pathway has often been transient. The following two cases illustrate successful treatment of thalamic pain with phenytoin.

Zo begint de Amerikaanse neuroloog Cantor zijn betoog in het British Medical Journal (1972), waar hij de positieve werking van Fenytoine beschrijft bij thalamische (centrale) pijn.

Vervolgens beschrijft hij 2 gevallen over Fenytoine en neuropathie die we hier weergeven, vanwege het grote belang ervan:

Patiënt 1

  • A 56-year-old man with hypertensive cardiovascular disease abruptly developed tingling paraesthesias in his left fingers which progressed over 24 hours to involve the arm and leg. In the next few weeks he developed progressively severe, persistent, painful dysaesthesias of the left hand and foot aggravated by touch. Examination of these areas showed a modest rise in pain threshold.

    Strong painful dysaesthesias occurred with tactile or pin stimuli. During his second week of treatment with 300 mg of phenytoin daily there was a progressive decrease of the dysaesthesias culminating in their disappearance. Phenytoin was discontinued one month later because of toxicity. Over the next 10 days the dysaesthesias progressively recurred as the toxic signs diminished. On 150 mg of phenytoin daily he noted no toxicity and a tolerable reduction of dysaesthesias.  

150 mg Fenytoine per dag was dus werkzaam zonder al te veel bijwerkingen.

Patiënt 2

  • A 51-year-old man with hypertensive and atherosclerotic cardiovascular disease awoke with persistent tingling of the left face, hand, and foot. During the next few days the foot became normal. Increasingly severe burning sensations developedTreatment of diabetic neuropathy  in the hand and face. Examination showed an increased threshold to pin  Pain and touch stimuli on the face, and forearm. Tactile and pin stimulation evoked buming, dysaesthetic pain. Progressive improvement began on the sixth day of phenytoin treatment. One year later the dysaesthesias recurred when phenytoin was stopped. Reinstitution of treatment again caused alleviation of pain.

En in de bespreking van de beide gevallen merkte Cantor op:

  • Effective relief of severe, persistent pain by phenytoin has been reported in cases of trigeminal neuralgia, sphenopalatine neuralgia, tabes, and peripheral neuropathy (Green, 1961; Boshes and Arieff, 1968; Meyer, et al., 1970). Experimentally, phenytoin stabilizes electrolyte transfer across neuronal membranes and increases the neuronal threshold to repetitive stimulation. Hyperexcitability is lessened by a reduction of both post-tetanic facilitation and the duration of the after- discharge occurring after supra-threshold stimulation (Domino, 1964; Schmidt and Wilder, 1968).

    Cortical responses to single repetitive thalamic stimulation are also reduced by phenytoin (Herman and Bignall, 1967). In light of these experimental results it is reasonable to postulate that phenytoin may be effective in thalamic pain by reducing the spread of abnormally excessive excitatory discharges resulting from the thalamic lesion.  

Fenytoine behoort tot de eerste generatie anti-neuropathische anti-epileptische medicatie. We neigen ertoe dit middel te vergeten, maar Fenytoine bij neuropathie kan toch vooral bij de centrale neuropathische pijn zinvol zijn.[1][2]

Werkingsmechanisme

Fenytoine stabiliseert het membraan van de zenuw, door de natriumkanalen te blokkeren. Het effect is dat zenuwen minder vaak prikkels doorgeven. Dit is juist wat beoogd wordt bij zenuwvezels (vaak C-vezels) die te gevoelig zijn geworden.[3]

Combinatie therapie: interacties

Volgens de literatuur kan Fenytoine met veel andere middelen interacties geven, maar de combinatie Amitriptyline-Fenytoine wordt daarbij niet genoemd als problematisch.

Om dit te weten is van belang omdat bij de behandeling van neuropathische pijn deze combinatie wel een logische combinatie is. Ook Fenytoine en Pregabaline (Lyrica) kan samen gegeven worden. Alleen dient opgepast te worden bij al deze combi’s voor simpele farmacodynamische interacties:

Fenytoine, Amitriptyline en Pregabaline kunnen wel alle psychotrope effecten geven, bijvoorbeeld dufheid, verminderde helderheid in het hoofd, langzamer reageren, wattenboillen hoofd. Bij het laag doseren van deze middelen is dat in het algemeen hoegenaamd geen issue.

In de interactiechecker op het net kunnen stoffen gevolgd worden en al hun interacties.

Ook is er geen interactie te verwachten tussen Gabapentine en Fenytoine, we citeren uit de VS bijsluiter:

1. Geen effecten op lever enzymen:

  • Only at the highest concentration tested (171 μg/mL; 1 mM) was a slight degree of inhibition (14%-30%) of isoform CYP2A6 observed. No inhibition of any of the other isoforms tested was observed at Gabapentin concentrations up to 171 μg/mL (approximately 15 times the Cmax at 3600 mg/day).Gabapentin is not appreciably metabolized nor does it interfere with the metabolism of commonly coadministered anti-epileptic drugs.

2. Geen beinvloeding van de spiegels van Fenytoine:

  • The drug interaction data described in this section were obtained from studies involving healthy adults and adult patients with epilepsy.PhenytoinIn a single (400 mg) and multiple dose (400 mg TID) study of Neurontin in epileptic patients (N=8) maintained on phenytoin monotherapy for at least 2 months, Gabapentin had no effect on the steady-state trough plasma concentrations of phenytoin and phenytoin had no effect on Gabapentin pharmacokinetics. 

Neuropathische pijn na beroerte (CVA)

Drie van de vijf patiënten met pijn na beroerte in het gehele aangedane gedeelte kregen 50 tot 100 mg alleen Fenytoine. Allen reageerden zeer goed: geen pijn meer.[4] De twee anderen hadden een polyfarmacotherapie.

Twee patiënten werden in 1972 beschreven met hevige pijn (dysesthesieen). Beide patiënten reageerden goed op Fenytoine. Een patiënt kreeg 150 mg per dag. Wanneer Fenytoine gestopt werd, kwamen de pijn weer terug.

Het weer voorschrijven van Fenytoine zorgde weer voor verlichting in de pijn.[5] Bij 3 van de 8 patiënten (waarvan 6 patiënten een infarct van de thalamus hadden) had Fenytoine een positief effect op de chronische zeer ernstige pijn.[6]

Fenytoine bij neuropathie vitamine B1 tekort

Vitamine B1 tekort kan pijnlijke neuropathie veroorzaken. Een studie heeft 12 patiënten met chronische neuropathie door een vitamine B1 tekort Fenytoine (100 mg per dag) of carbamazepine (200 mg per dag) gegeven. Van de 7 patiënten die Fenytoine kregen, moesten 2 patiënten de medicatie staken vanwege lusteloosheid. Zij verwisselden Fenytoine met carbamazepine.

Van de 5 patiënten die in het begin carbamazepine hebben gekregen, werden 2 patiënten overgezet op Fenytoine vanwege dezelfde bijwerking, lusteloosheid. Een patiënt kon geen van beide geneesmiddelen verdragen. Na 6 maanden waren de pijnscores (van 0 tot 10) duidelijk verminderd.

De 7 patiënten die Fenytoine hebben gekregen, waren de begin en eindscores als volgt: 5-0, 6-3, 6-0, 5-1, 8-4, 8-3, en 8-4. De gemiddelde pijnscore aan het begin was 6.57 en aan het einde 2.14. Van de 4 patiënten die carbamazepine hebben gekregen waren de scores: 9-1, 8-0, 8-2, en 6-4. De gemiddelde score in het begin was 7.75 en aan het einde een 1.75.

  • The authors report that their study showed carbamazepine and phenytoin to be effective (70% decrease) in relieving pain due to thiamine deficiency neuropathy.[7]

Gezichtspijn bij het Wallenbergsyndroom behandeld met Fenytoine

Een patiënt met het syndroom van Wallenberg reageerde goed op Fenytoine. Hij leed aan brandende pijn aan een kant van het gezicht rond het oog. De eerste dag kreeg hij 1000 mg Fenytoine verdeeld over de dag, waarna 300 mg dagelijks. In enkele dagen verminderde de pijn duidelijk.[8]

Fenytoine contraindicaties

Bloeddyscrasieën. Acute intermitterende porfyrie. Bij parenteraal gebruik ook: sinusbradycardie, sinoatriaal blok, tweede- en derdegraads AV-blok en adams-stokessyndroom.

Bijwerkingen Fenytoine (oraal)

  • Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, obstipatie, anorexie. Centrale en andere effecten op het zenuwstelsel: duizeligheid, ataxie, nystagmus, spraakstoornissen, tremor van de handen, apathie, visusstoornissen, nervositeit, hallucinaties, neuropathie.
  • Verder: tandvleeshyperplasie (vooral bij kinderen) vergroving van het gelaat, vergroting van lippen, hypertrichose, allergische verschijnselen zoals artropathie, koorts, huiderupties en hepatitis, ernstige lupus erythematodes, mogelijk ook het sook-johnsonsyndroom, lymfadenopathie in het bijzonder bij mensen met een zeer donkere huidskleur.
  • Ernstige leverafwijkingen, neonatale hemorragische diathese, bloeddyscrasieën (megaloblastaire anemie, trombocytopenie, leukopenie agranulocytose).
  • Vitamine D-deficiëntie met hypocalciëmie en osteomalacie; foliumzuurdeficiëntie, remming ADH-afgifte, hyperglykemie.
  • Dosering voor epilepsie: Oraal: begindosering 2–5 mg/kg lichaamsgewicht per dag en op geleide van de bloedspiegel geleidelijk (met intervallen van tenminste 7–10 dagen) aanpassen. Gebruikelijke onderhoudsdosering 200–400 mg per dag in 1 dosis.

Februari 2017, Prof. dr. J.M. Keppel Hesselink
‘Fenytoine bij neuropathie’

Bronnen

Meer informatie is te vinden op Dreyfus Medical Foundation. Verdere informatie over Fenytoine in een overzicht van onze publicaties

Bekijk hier video’s van onze patiënten over pijnstillende crèmes.

Dunne Vezel Neuropathie en Nav 1.7

Dunne Vezel Neuropathie bij diabetes
Brandende pijn blussen met Fenytoine crème
Wat is Fenytoine crème?

 


Referentielijst

[1] Finnerup NB, Gottrup H, Jensen TS. | Anticonvulsants in central pain. | Expert Opin Pharmacother. | 2002 Oct;3(10):1411-20.

[2] McCleane GJ. | Intravenous infusion of phenytoin relieves neuropathic pain: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, crossover study. | Anesth Analg. | 1999 Oct;89(4):985-8.

[3] Salvati P, Maj R, Caccia C, Cervini MA, Fornaretto MG, Lamberti E, Pevarello P, Skeen GA, White HS, Wolf HH, Faravelli L, Mazzanti M, Mancinelli E, Varasi M, Fariello RG. | Biochemical and electrophysiological studies on the mechanism of action of PNU-151774E, a novel antiepileptic compound. | J Pharmacol Exp Ther. | 1999 Mar;288(3):1151-9.

[4] Fine W. | Post-hemiplegic epilepsy in the elderly. | Br Med J. | 1967 Jan 28;1(5534):199-201.

[5] Cantor FK. | Phenytoin treatment of thalamic pain. | Br Med J. | 1972 Dec 9;4(5840):590.

[6] Agnew DC, Goldberg VD. | A brief trial of phenytoin therapy for thalamic pain. | Bull Los Angeles Neurol Soc. | 1976 Jan;41(1):9-12.

[7] Skelton WP 3rd, Skelton NK. | Neuroleptics in painful thiamine deficiency neuropathy. | South Med J. | 1991 Nov;84(11):1362-3.

[8] Mladinich EK. | Letter: Diphenylhydantoin in the Wallenberg syndrome. | JAMA. | 1974 Oct 21;230(3):372-3.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*