Hoe werkt pijn en waar ontstaat het precies?

Pijn kan verschrikkelijk zijn, maar waar ontstaat die eigenlijk en hoe werkt pijn precies? In de hersenen, de gewrichten, de huid of het ruggenmerg?

73348747-Rostislav-Zatonskiy-Dreamstime-INP-Instituut-voor-Neuropathische-Pijn.jpg hoe onstaat en werkt pijn
Digitale weergave van zenuwcellen

Het hangt ervan af hoe je het wilt zien. Maar één ding is wel duidelijk, pijnsignalen moeten van het lijf naar de hersenen vervoerd worden. En dat gaat via het ruggenmerg.

We kunnen ons eigen ruggenmerg zien als verschillende zenuwcellen die alle in hun achtertuin doen waar ze goed in zijn.

Verschillende achtertuinen

Verschillende soorten van die zenuwcellen grenzen aan elkaar en beïnvloeden elkaar, en elkaars functioneren. De boze buurman maakt het erger, en de koffie bij de buurvrouw maakt het weer minder.

Zo kunnen we stellen dat pijnwaarneming afhankelijk is van veel verschillende acties. in al die verschillende achtertuinen. Er is veel inspraak, en bijna iedere zenuwcel die een bepaald neurotransmitter maakt, speelt wel een rol.

Hoe werkt een zenuwcel bij pijn?

Die pijnsignalen die door het ruggenmerg gaan worden dus beïnvloedt door al die achtertuintjes. Daar waar de spoorlijn die door het ruggenmerg loopt aan grenst.

Het is de kunst van de dokter, om bij ernstige pijn vrienden te worden met de koffie-buurvrouw, en de boze buurman op zijn gemak te stellen. Dat doe je niet met dezelfde methode. Je houdt rekening met die verschillen. En probeert met inzicht in al die factoren de beste behandeling uit te kiezen.

Zinvolle pijnstilling

Als we het even alleen over medicijnen bij neuropathische pijn hebben, dan is dit de basis van rationele farmacotherapie. Door de kennis van al die tuintjes is het de laatste jaren steeds duidelijker geworden wat zinvolle pijnstilling kan zijn.

De artsen van ons Instituut zijn jaren meegeweest met anesthesiologen op nascholing voor behandeling bij neuropathische pijn. Daarbij hebben we uitgebreid van gedachten kunnen wisselen met een van de beste kenners van al die achtertuintjes: Professor Tony Dickenson.

Zinvolle pijnstilling op basis van rationele farmacotherapie die wij in Soest onderschrijven, steunt dan ook vooral op het onderzoek gedaan door Tony.

Elk tuintje via de tuinman tot een park samensmeden

Hoe kan je de pijngewaarwording zo zinvol mogelijk behandelen? Door te begrijpen dat er een heel aantal stations zijn die bij het ontstaan van pijn en de pijngewaarwording een rol spelen. Tony onderscheidt de volgende stations:

Op ieder van deze niveaus zijn er mogelijkheden om de pijn te moduleren, zoals dat met een mooi woord heet. Om een tuinman in dienst te nemen, die van al die verschillende achtertuintjes in dat gebied een mooi park maakt. Dan wordt de pijn via enkele tuin-architektonische ingrepen zo zinvol mogelijk behandeld.

Diverse neurotransmitters

Dickenson geeft aan dat er enkele neurotransmitters zijn die duidelijk effect hebben op de pijn. Opiaat receptoren, alpha-2 adrenoceptoren, enkele serotonine receptoren, de adenosine A receptor, en de cannabinoiden.

Bovendien dat er enkele van de hersenen afdalende zenuwbanen bestaan, die remmend werken op de pijngeleiding. En daarbij gebruik maken van enkele transmitters: noradrenaline, serotonine, glutamate, NMDA, en gamma-aminoboterzuur.

Omdat er verschillende tuintjes een rol spelen, zegt Dickenson dat het zinvol is om daar rekening mee te houden. Dat betekent een duidelijke aanpassing van wat we als artsen al jaren doen.

In plaats van stap voor stap steeds hoger tot de hoogste acceptabele dosis. Een nieuw middel toevoegen is niet handig. En het gokken op een geïsoleerd middel is ook biet. Hij zegt b.v. door het gebruik van opiaten.

Complexe netwerken: naar Dickenson (2008)

Op het niveau van de neurotransmitters heeft Tony Dickenson de complexe samenhang goed afgebeeld in het volgende diagram:

  • A diagram to summarise the changes that occur in the peripheral and central neuronal pathways. Following a peripheral nerve injury (nerve transection shown), resulting in chronic neuropathy. The sodium (NaCh) and calcium (VDCC) channels alter in expression (to be more responsive), and number (increase particularly around the area of damage). Aberrant transmission in the damaged nerve leads to spontaneous discharge and epiphatic cross-talk between damaged and undamaged neurones.
    This results in an increase in the receptive field size, spontaneous and lower threshold discharge of neurones, and can lead to the aberrant excitation of the sympathetic nervous system.[1][2]

Combinaties van medicatie

Dit alles leidt tot het volgende inzicht, en vormt bij ons de basis voor een zinvolle behandeling van neuropathische pijn. Combinaties van verschillende medicijnen tegen de pijn, waarbij van ieder middel dan een relatief lage dosis gegeven wordt, is gezien de moderne inzichten in de neurofysiologie van de pijn vaak zinvoller voor de patient. Het is dit spoor dat we in ons Instituut als leidraad nemen.

In de onderstaande tabel enkele voorbeelden van de verschillende soorten medicijnen die bij verschillende vormen van neuropathische pijn ingezet kunnen worden:

Tabel 1 volgens Dickenson: ‘Some drugs demonstrating efficiency in three neuropathic pain conditions’

Post herpetic neuralgia
Amitriptyline, Gabapentin, oxycodone, pregabalin
Central post stroke pain
Amitriptyline, lamotrigine

Bron

  • T. Dickenson. Chapter 2: Pharmacology of Pain Transmission and Modulation in: Core Curriculum for Professional Education in Pain, edited by J. Edmond Charlton, IASP Press

Versie oktober 2009; Auteurs: Prof. dr. Jan M. Keppel Hesselink en Drs David J. Kopsky, artsen
‘Waar ontstaat en hoe werkt pijn precies?’

Bekijk hier video’s van onze patiënten over neuropathie.

Neurectomie bij een neurinoom
Tapentadol voor ernstige neuropathische pijn
Resveratrol bij diabetische neuropathie


Referentielijst

[1] Harvey VL, Dickenson AH. | Mechanisms of pain in nonmalignant disease. | Curr Opin Support Palliat Care. | 2008 Jun;2(2):133-9.

[2] Urch CE, Dickenson AH. | Neuropathic pain in cancer. | Eur J Cancer. | 2008 May;44(8):1091-6.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*