Ketamine crème voor neuropathische pijn

In ons Instituut hebben we, samen met een internationaal team van pijnspecialisten en een apotheker, PEA met Ketamine crème voor neuropathische pijn ontwikkeld.[1] Sinds 2016 hebben we ook een broertje ontwikkeld, die mogelijk nog beter werkt, de Fenytoine crème.

Torange_biz free photobank-INP-Instituut-voor-Neuropathische-Pijn

Ketamine is een pijnstillend middel dat in de jaren 1970 van de vorige eeuw is ontwikkeld. Het geven van Ketamine met infusen levert wel pijnstilling op, maar kan ook veel bijwerkingen veroorzaken. Vooral bij de hoge doseringen die anesthesisten gebruiken.

Zonder bijwerkingen

Het toedienen van Ketamine via de huid bij centrale neuropathische pijn, met de zogenaamde iontoforese procedure, is onwerkzaam (volgens de enige klinische studie die ooit op dat gebied gepubliceerd is), terwijl de kosten wel erg hoog zijn. Deze iontoforetische methode wordt in ziekenhuizen door anesthesisten toegepast.

Uit ons onderstaand betoog zal blijken dat een simpele en goedkope 10% Ketamine crème voor neuropathische pijn wel effectief pijnstillend is. En dat deze pijnstillende crème zonder bijwerkingen ook gewoon thuis gegeven kan worden.

De Ketamine crème wordt inmiddels ook door neurologen en anesthesisten in Nederland en daarbuiten voor patiënten met veel pijn met succes voorgeschreven. De crème maakt onderdeel uit van de missie van ons instituut: bijwerkingsvrije pijnstilling is een recht van de patiënt, en vooral ook voor ouderen!

Racemisch Ketamine als analgeticum

De effecten van de 10% Ketamine crème wordt versterkt door de 1% Palmitoylethanolamide (PEA). Deze crème voldoet uitstekend bij mensen die ernstige neuropathische pijn en litteken pijn hebben. Vooral de branderigheid wordt vaak meteen (binnen 30 minuten) minder.

We hebben nadrukkelijk gekozen voor crèmes en geen zalven. Pijnstillende zalf is namelijk heel lastig smeerbaar.

Er is inmiddels een zeer ruime hoeveelheid literatuur beschikbaar over de analgetische werkzaamheid van het racemisch Ketamine (dat bevat links en rechtsdraaiend Ketamine). De doseringen voor pijnvermindering zijn veel lager dan die van anesthetische doseringen. Zoals die door de anesthesist binnen het ziekenhuis ingezet worden.

De effecten van Ketamine crème voor neuropathische pijn in diermodellen zijn zeer duidelijk en goed gedocumenteerd.[2][3][4] Gecontroleerde klinische studies naar de waarde als analgeticum bij neuropathische pijn zijn al sinds 15 jaar bekend.[5][6]

Sinds die eerste twee studies uit 1994/1995 zijn er vele studies verschenen die de werkzaamheid en veiligheid van Ketamine ondersteunen als een analgeticum.

Dubbelblind en placebo gecontroleerde studies

Ook klinisch onderzoek laat zien dat Ketamine crème zinvol is om in te zetten bij neuropathische pijn. Naast gevalsbeschrijvingen, o.a. uit ons instituut, zijn er ook een behoorlijk aantal klinische studies uitgevoerd die de effectiviteit en de veiligheid van Ketamine crème ondersteunen. Een deel van deze studies zijn dubbelblind en placebo gecontroleerd uitgevoerd.

We hebben deze Ketamine crème ontwikkeld op basis van de uitgebreide literatuur over de effectiviteit en de veiligheid van Ketamine als analgeticum. Samen met de werkzaamheid ervan als crème en de aanwezigheid van perifere receptoren voor Ketamine in de huid.[7]

De transdermale toedieningsvorm van Ketamine werd ook door de International Association for the Study of Pain (IAFP) nadrukkelijk aangemerkt besproken als zinvolle toevoeging aan ons therapeutisch armamentarium. Juist vanwege de aanwezigheid van deze perifere receptoren.

Dit was de aanleiding voor de ontwikkeling van de transdermale Ketamine patch, die eveneens getest is en gerapporteerd werd door de IAFP (IAFP newsletter clinical update 2007, XV, 3, june 2007).

Neuropathie na Bortezomib verminderd

Ook uit de volgende gevalsbeschrijving wordt duidelijk dat concentratie van Ketamine belangrijk is voor het pijnstillend effect. Het ging om een patiënt met ernstige neuropathische pijn door een nieuw medicijn, Bortezomib. Deze bijwerkingen zijn moeilijk te behandelen, en alle normale medicatie tegen neuropathische pijn werkte niet. Alleen een gel met o.a. 10% Ketamine bleek afdoende:

  • Treatment with a gel containing Ketamine 5%, Clonidine 0.5%, and Gabapentin 6% was initiated by the Pain Service and applied below the ankles three times a day. Pain ratings improved immediately, with scores averaging 5/10. The percentage of Ketamine in the gel was increased to 10%, with a further decrease in pain scores to 3/10. There was marked improvement in symptoms of tingling and allodynia. The patiënt has been maintained on the Ketamine 10% as part of the combination gel.[8]

Uit deze beschreven studies blijkt een duidelijke dosiswerkingsrelatie: lage doses zijn ineffectief of weinig effectief en hogere doseringen zijn duidelijk pijnstillend.

Verhouding combinatie analgetica via crèmes

Wij werken, volgens de multimodale therapie van neuropathische pijn, met meerdere middelen in magistrale topicale crèmes. Bij crèmes voegen we stap voor stap een stof uit een klasse van de analgetica toe. Meestal bestaan de combinaties uit crèmes die Ketamine crème (10%), Amitriptyline crème (5% of 10%), Gabapentine crème (10%) of Baclofen crème (5%) bevatten.

We hebben voor die vier stoffen gekozen, omdat ze complementaire werkingsmechanismen hebben. Amitriptyline beïnvloedt de noradrenerge en serotonerge zenuwen. Het werkt via de adenosine A receptor, Baclofen is een GABA kanaal modulator, Ketamine is een NMDA receptor antagonist, en Gabapentine een calciumkanaal remmer.

Deze vier mechanismen spelen bij neuropathische pijn een rol in het ontstaan en de handhaving van de pijn. Verder zijn er aanwijzingen dat Ketamine ook de gliacellen tot rust kan brengen, via een toegevoegd mechanisme: het zogenaande c-Jun N-terminal kinase (JNK).[9]

Ketamine crème is goedkoop

Ketamine topicaal is een werkzaam analgeticum, met een duidelijke dose-response. Waarbij doseringen onder de 4% weinig werkzaam zijn, en onder de 2% niet werkzaam zijn. Boven de 4% zijn topicale crèmes alleen of in combinatie met andere analgetica wel werkzaam. Vooral 10% en 20% Ketamine zijn topicaal werkzaam, zo bleek uit enkele studies, die we hierboven bespraken.

De magistrale Ketamine 10% crème blijkt in Nederland een veel goedkoper alternatief dan de veel duurdere Ketamine iontoforese, waarvan de werkzaamheid afwezig bleek te zijn.

Conclusie

Concluderend is ketamine crème een aanwinst voor de behandeling van neuropathische pijn.

Auteurs: D.J. Kopsky, arts en prof dr. J.M. Keppel Hesselink, arts-farmacoloog, oktober 2011 Revisie november 2011, revisie maart 2012, JMKH; revisie dec 2013, mei 2019, JMKH, pijnarts

Ook interessant…

Is Ondansetron bij neuropathie goede keuze?
Het teken van Tinel en de test van Phalen
Neuropathie door te weinig of te veel vitamine B
Acetyl-L-Carnitine bij diabetische neuropathie
Zijn Fibromyalgie, Sudeck en CRPS dezelfde ziektes?
Capsaicine crème werkt niet bij diabetische neuropathie!
Rusteloze benen door een CIAP
Waarom krijg je meer pijn bij overgewicht?
Echtscheiding voorkomen bij chronische pijn
Pepercrème bij neuropathische pijn
Translationeel onderzoek leidt tot doorbraak
Wat is MGUS neuropathie?
Werkt iontoforese bij chronische pijn?
Stappenplan voor Fibromyalgie met overgewicht
Behandeling van ziekte van Ménière

Pijnstillende crèmesClonidine crèmeSOLK of MOK?Cannabis bij DVNVragen over CannabisCIAP aanpakken


Referentielijst

[1] Keppel Hesselink JM, Kopsky, DJ. | Letter to the Editor. | Current Therapeutic Research | 2010:71(6),416-417.

[2] Mao J, Price DD, Hayes RL, Lu J, Mayer DJ, Frenk H. | Intrathecal treatment with dextrorphan or ketamine potently reduces pain-related behaviors in a rat model of peripheral mononeuropathy. | Brain Res. | 1993 Mar 5;605(1):164-8.

[3] Stemler I. | Advocating for the traumatically brain injured child. | Chart. | 1992 Oct;89(8):6.

[4] Holtman JR Jr, Crooks PA, Johnson-Hardy JK, Hojomat M, Kleven M, Wala EP. | Effects of norketamine enantiomers in rodent models of persistent pain. | Pharmacol Biochem Behav. | 2008 Oct;90(4):676-85.

[5] Backonja M, Arndt G, Gombar KA, Check B, Zimmermann M. | Response of chronic neuropathic pain syndromes to ketamine: a preliminary study. | Pain. | 1994 Jan;56(1):51-7.

[6] Persson J, Axelsson G, Hallin RG, Gustafsson LL. | Beneficial effects of ketamine in a chronic pain state with allodynia, possibly due to central sensitization. | Pain. | 1995 Feb;60(2):217-22.

[7] Petrenko AB, Yamakura T, Baba H, Shimoji K. | The role of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors in pain: a review. | Anesth Analg. | 2003 Oct;97(4):1108-16.

[8] Prommer EE. | Topical analgesic combinations for bortezomib neuropathy. | J Pain Symptom Manage. | 2009 Mar;37(3):e3-5. Epub 2009 Jan 25.

[9] Mei XP, Zhang H, Wang W, Wei YY, Zhai MZ, Wang W, Xu LX, Li YQ. | Inhibition of spinal astrocytic c-Jun N-terminal kinase (JNK) activation correlates with the analgesic effects of ketamine in neuropathic pain. | J Neuroinflammation. | 2011 Jan 24;8(1):6.


Wat kunnen wij voor u betekenen?

Wat kunnen wij voor u betekenen?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring*